چرا فاویسم در مطب دندانپزشکی مهم است؟
کمبود گلوکز-۶-فسفات دهیدروژناز (G6PD deficiency)، که در صورت ارتباط با مصرف باقلا (Fava Beans) به فاویسم مشهور است، یک اختلال آنزیمی ارثی است که به کروموزوم X وابسته میباشد.
این وضعیت اگرچه ممکن است نادر به نظر برسد، اما دانش در مورد آن برای مدیریت ایمن بیمار اطفال حیاتی است. هدف از این مقاله، ارائه یک راهنمای جامع و مبتنی بر شواهد برای دندانپزشکان است تا بتوانند این بیماران را به طور ایمن مدیریت کرده و از القای بحرانهای همولیتیک (Hemolytic Crises) که میتوانند بالقوه جدی یا حتی کشنده باشند، جلوگیری کنند.
G6PD یک آنزیم سیتوپلاسمی است که با تولید نیکوتینآمید آدنین دینوکلئوتید فسفات (NADPH)، وظیفه سمزدایی رادیکالهای آزاد و حفاظت از گلبولهای قرمز در برابر استرس اکسیداتیو را بر عهده دارد. زمانی که این آنزیم کم یا ناقص باشد، گلبولهای قرمز به شدت در برابر عوامل اکسیدکننده (مانند برخی داروها یا عفونتها) آسیبپذیر میشوند و تخریب سریع گلبولهای قرمز رخ میدهد.
نکته کلینیکی حیاتی: این بیماران معمولاً هیچ علامت ظاهری یا نشانه فیزیکی یا دهانی مشخصی ندارند. بنابراین، اخذ شرح حال کامل و دقیق خانوادگی و پزشکی، تنها راه تشخیص است. دندانپزشک باید در شرح حال در مورد سابقه حساسیت به باقلا یا سابقه خانوادگی آنمی همولیتیک سوال کند.
نقش محوری عفونتهای دهانی در القای همولیز
مدیریت بیمار مبتلا به فاویسم، به پیشگیری سختگیرانه دهانی بستگی دارد. این به دلیل یک مفهوم کلیدی سیستمیک است: عفونت، خود یک عامل استرس اکسیداتیو جدی است.
- عفونت شایعترین عامل تحریککننده: عفونت، بهویژه عفونتهای عمیق پوسیدگی و عفونتهای ماگزیلوفاسیال، شایعترین عامل القاکننده همولیز در کودکان مبتلا به کمبود G6PD محسوب میشود.
- ریسک سلولیت و آبسه: عفونتهای اودنتوژنیک میتوانند در بیماران دارای نقص آنزیمی منجر به آنمی شدید یا عواقب جدیتر شوند.
- اولویت درمانی: از آنجا که درمانهای تهاجمی (که نیاز به داروهای پرخطر دارند) باید به حداقل برسد، هدف دندانپزشک باید حفظ سلامت پریوآپیکال و پالپ و جلوگیری از هرگونه فرایند عفونی کنترلنشده باشد.
ملاحظات بیحسی موضعی: لیست سیاه و جایگزین ایمن
یکی از بزرگترین خطرات در مطب دندانپزشکی برای این بیماران، استفاده ناآگاهانه از برخی داروهای بیحسی موضعی است که میتوانند متهموگلوبینمی (کاهش ظرفیت حمل اکسیژن خون) و به دنبال آن همولیز را القا کنند.
داروهای پرخطر (باید اجتناب شود):
- پریلوکائین (Prilocaine / سیتانست): این دارو، به دلیل پتانسیل بالای خود در القای متهموگلوبینمی، باید در کودکانی که در معرض خطر این وضعیت قرار دارند، مانند بیماران مبتلا به کمبود G6PD، مطلقاً اجتناب شود.
- بنزوکائین موضعی (Topical Benzocaine): این داروی استری نیز با خطر متهموگلوبینمی اکتسابی مرتبط است و باید در بیماران دارای ریسک اجتناب شود.
جایگزین ایمن و توصیهشده:
- لیدوکائین (Lidocaine): لیدوکائین ۲٪ با اپینفرین ۱:۱۰۰,۰۰۰ باعث افزایش سطوح متهموگلوبین نمیشود و به عنوان یک جایگزین ایمن و قابل قبول برای بیحسیهای رایج دندانپزشکی کودکان در نظر گرفته میشود.
مسکنها و داروهای آرامبخش: پرهیز و انتخاب
انتخاب داروهای سیستمیک، بهویژه برای مدیریت درد و اضطراب پس از عمل، نیاز به دقت دارد تا از بحران همولیز جلوگیری شود.
مسکنهای پرخطر (اجتناب شود):
- استامینوفن (Acetaminophen): استامینوفن (پاراستامول) به عنوان یکی از داروهایی شناخته شده است که ممکن است همولیز را القا کند و باید با احتیاط تجویز شود.
- آسپرین (Aspirin/سالیسیلاتها): آسپرین نیز جزو داروهایی است که ممکن است همولیز ایجاد کند و باید به طور کامل برای درد پس از عمل اجتناب شود.
آرامبخشها و مسکنهای ایمنتر:
- کدئین/مشتقات کدئین (Codeine Derivatives): این داروها برای مدیریت درد و اضطراب ایمن تلقی شدهاند.
- بنزودیازپینها (Benzodiazepines): داروهایی مانند میدازولام (Midazolam)، برای مدیریت اضطراب ایمن هستند.
- سایر آرامبخشها/بیهوشکنندهها: پروپوفول (Propofول)، فنتانیل (Fentanyl) و کتامین (Ketamine) نیز در محیطهای بیمارستانی ایمن تلقی میشوند.
ملاحظات آنتیبیوتیکی: تفاوت آموکسیسیلین و سولفونامیدها
سولفونامیدها پرخطر هستند:
این دسته از آنتیبیوتیکها (مانند کوتریموکسازول) باید کاملاً اجتناب شوند، زیرا با القای همولیز مرتبط هستند.
آموکسیسیلین (Amoxicillin):
- آموکسیسیلین (یک آمینوپنیسیلین) جزء لیست داروهای ممنوعه قطعی نیست.
- با توجه به اینکه عفونت خود شایعترین عامل القاکننده همولیز است، در صورت وجود عفونت فعال، کنترل آن فوری و حیاتی است و میتوان با مشورت پزشک متخصص از آموکسیسیلین استفاده کرد.
جدول خلاصه دارویی برای بیماران مبتلا به فاویسم (G6PD Deficiency)
| دسته دارویی | داروهای ممنوعه/پرخطر (باید اجتناب شود) | وضعیت مصرف و جایگزین ایمن |
|---|---|---|
| بیحسکنندههای موضعی | پریلوکائین (Prilocaine) / سیتانست | نسبتاً منع مصرف (ریسک متهموگلوبینمی). جایگزین ایمن: لیدوکائین ۲٪ با اپینفرین. |
| بیحسکنندههای موضعی | بنزوکائین موضعی (Topical Benzocaine) | نسبتاً منع مصرف (ریسک متهموگلوبینمی). |
| مسکنها (Analgesics) | آسپرین (Aspirin) | پرخطر (القای همولیز). جایگزین: داروهای مشتق از کدئین. |
| مسکنها (Analgesics) | استامینوفن (Acetaminophen) | پرخطر (القای همولیز، با احتیاط). |
| آنتیبیوتیکها | سولفونامیدها (Sulfonamides) | ممنوعیت (ریسک همولیز). |
| آنتیبیوتیکها | آموکسیسیلین (Amoxicillin) | قابل استفاده — جزء ممنوعههای قطعی نیست، اما با مشورت پزشک. |
| آرامبخشها | هیچ ممنوعیت قطعی دندانپزشکی رایجی ندارد | قابل استفاده: بنزودیازپینها (میدازولام). |
دندانپزشک عمومی که بیمار اطفال مبتلا به فاویسم را مدیریت میکند، باید یک استراتژی دو مرحلهای را دنبال کند:
مرحله اول: کاهش استرس اکسیداتیو (اجتناب و پیشگیری)
- پرهیز مطلق از داروهای پرخطر: هرگز از پریلوکائین و بنزوکائین موضعی برای بیحسی استفاده نکنید و جایگزین ایمن (لیدوکائین) را به کار ببرید.
- حذف ریسک عفونت: به دلیل اینکه عفونت شایعترین عامل القاکننده همولیز است، برنامههای پیشگیرانه سختگیرانه برای جلوگیری از پوسیدگی ضروری است.
- مشاوره پزشکی: قبل از هرگونه درمان تهاجمی یا تجویز هرگونه داروی سیستمیک، به خصوص در صورت شک به عفونت، باید با پزشک معالج یا هماتولوژیست مشورت شود.
مرحله دوم: مداخله در صورت ضرورت (انتخاب هوشمندانه)
- درمان عفونت: اگر عفونت وجود دارد، درمان آن فوری و تهاجمی است. در صورت نیاز به آنتیبیوتیک، از سولفونامیدها اجتناب کنید و آموکسیسیلین را با تأیید پزشک تجویز کنید.
- مدیریت درد: برای تسکین درد پس از عمل، داروهای مشتق از کدئین و پرهیز کامل از آسپرین و احتیاط در مورد استامینوفن، ضروری است.
- بیحسی: تزریق لیدوکائین ۲٪ با اپینفرین بهترین انتخاب است.
یک نکته عمیق کلینیکی:
همانطور که بارها تأکید شد، در این بیماران، “بهترین درمان، کمترین مداخله کلینیکی است.” یک پوسیدگی کنترلنشده که منجر به عفونت و التهاب شود، به اندازه تجویز ناآگاهانه سیتانست خطرناک است. بنابراین، تعهد به پیشگیری (از طریق فلورایدتراپی، سیلنت، و بهداشت عالی) نه یک انتخاب، بلکه یک ضرورت سیستمیک است. با در نظر گرفتن ریسک متهموگلوبینمی، اگر مجبور به بیحسی موضعی شدید، لیدوکائین را انتخاب کنید و از پریلوکائین اجتناب کنید.
دانلود چکلیست مدیریت دندانپزشکی بیماران فاریسم
برای دانلود این چکلیست کاربردی و استاندارد، روی دکمه زیر کلیک کنید.
