دهانشویه‌های آنتی‌باکتریال در کودکان : تیغ دو لبه یا ابزار درمانی؟ راهنمای جامع تجویز برای دندانپزشکان

دهانشویه‌های آنتی‌باکتریال در کودکان ، همکاران گرامی، در دنیای امروز که والدین به دنبال بهترین‌ها برای سلامت فرزندان خود هستند،

سوالات مربوط به محصولات بهداشت دهان و دندان کودکان، از جمله دهانشویه‌ها، به طور فزاینده‌ای در مطب‌های ما مطرح می‌شود.

“آیا کودک من به دهانشویه نیاز دارد؟

” “کدام دهانشویه برای او بهتر است؟” “از چه سنی می‌تواند استفاده کند؟”

اینها تنها بخشی از پرسش‌هایی است که نشان‌دهنده علاقه والدین و در عین حال، سردرگمی آن‌ها در این زمینه است.

دهانشویه‌های آنتی‌باکتریال، با وعده کنترل پلاک و کاهش باکتری‌های مضر، می‌توانند جذاب به نظر برسند،

اما آیا استفاده از آن‌ها برای همه کودکان و در هر شرایطی مفید و بی‌خطر است؟

واقعیت این است که تجویز دهانشویه‌های آنتی‌باکتریال در کودکان یک موضوع پیچیده و چندوجهی است که نیازمند درک عمیق از مزایا، معایب، اندیکاسیون‌های دقیق و ملاحظات خاص سنی است.

استفاده بی‌رویه یا نامناسب از این محصولات نه تنها ممکن است فایده‌ای نداشته باشد،

بلکه می‌تواند منجر به عوارض ناخواسته و حتی ایجاد مقاومت میکروبی شود.

بنابراین، نقش ما به عنوان دندانپزشکان در ارائه راهنمایی‌های مبتنی بر شواهد علمی و تجویز منطقی این محصولات، بسیار حیاتی است.

همچنین بخوانید >>> راهنمای جامع تداخلات داروهای رایج کودکان با درمان‌های دندانپزشکی

دهانشویه‌های آنتی‌باکتریال:

نگاهی دقیق‌تر به ترکیبات و عملکرد

قبل از پرداختن به اینکه “چه زمانی” و “چگونه” این دهانشویه‌ها را تجویز کنیم، ضروری است که با ماهیت و مکانیسم عمل آن‌ها بیشتر آشنا شویم.

دهانشویه‌های آنتی‌باکتریال، محلول‌هایی هستند که حاوی یک یا چند ماده فعال با قابلیت از بین بردن یا مهار رشد باکتری‌های دهانی، به‌ویژه آن‌هایی که در تشکیل پلاک و ایجاد بیماری‌های لثه و پوسیدگی نقش دارند، می‌باشند.

مهم‌ترین ترکیبات فعال آنتی‌باکتریال موجود در دهانشویه‌ها عبارتند از:

1. کلرهگزیدین گلوکونات (Chlorhexidine Gluconate – CHX):

   • استاندارد طلایی: CHX به عنوان یکی از مؤثرترین عوامل ضد میکروبی موضعی در دندانپزشکی شناخته می‌شود [1].
   • مکانیسم عمل: یک کاتیون بیس‌بی‌گوانید با طیف وسیع اثر بر باکتری‌های گرم مثبت و منفی، قارچ‌ها و برخی ویروس‌ها است. به غشای سلولی باکتری متصل شده و با افزایش نفوذپذیری آن، منجر به مرگ سلولی می‌شود.
   • ویژگی برجسته: خاصیت سابستنتیویتی (Substantivity) بالا، به این معنی که پس از استفاده، به سطوح دهانی متصل شده و به تدریج آزاد می‌شود و اثر ضد میکروبی خود را برای چندین ساعت حفظ می‌کند.
   • غلظت‌های رایج: معمولاً 0.12% یا 0.2% در دهانشویه‌ها.
   • ملاحظات در کودکان: نگرانی اصلی، ریسک بلعیدن و عوارض جانبی مانند ایجاد لکه‌های قهوه‌ای روی دندان‌ها و ترمیم‌ها، تغییر موقت در حس چشایی و افزایش تشکیل جرم فوق لثه‌ای با استفاده طولانی‌مدت است.

2. کلرید ستیل پیریدینیوم (Cetylpyridinium Chloride – CPC):

   • مکانیسم عمل: یک ترکیب آمونیوم کواترنر با خاصیت سورفکتانت کاتیونی است که دیواره سلولی باکتری را مختل می‌کند.
   • طیف اثر: بیشتر بر باکتری‌های گرم مثبت مؤثر است.
   • سابستنتیویتی: کمتر از کلرهگزیدین.
   • مزایا: کمتر باعث ایجاد لکه می‌شود و طعم قابل قبول‌تری نسبت به CHX دارد. اغلب در محصولات بدون الکل یافت می‌شود.
   • ملاحظات در کودکان: بلعیدن مقادیر زیاد می‌تواند باعث تهوع و استفراغ شود.

3. اسانس‌های روغنی (Essential Oils – EO):

   • ترکیبات رایج: تیمول، منتول، اوکالیپتول و متیل سالیسیلات (مثلاً در برخی فرمولاسیون‌های لیسترین).
   • مکانیسم عمل: دیواره سلولی لیپیدی باکتری‌ها را مختل کرده و فعالیت آنزیمی آن‌ها را مهار می‌کنند.
   • طیف اثر: وسیع.
   • ملاحظات در کودکان: بسیاری از این محصولات حاوی الکل بالایی هستند که برای کودکان مناسب نیست. طعم تند و احساس سوزش نیز می‌تواند برای کودکان ناخوشایند باشد. فرمولاسیون‌های بدون الکل و با طعم ملایم‌تر برای کودکان در دسترس هستند، اما اثربخشی آن‌ها ممکن است متفاوت باشد.

4. ترکیبات دیگر:

   مانند تری‌کلوزان (که استفاده از آن به دلیل نگرانی‌های محیطی و سلامتی به شدت کاهش یافته است)، ترکیبات حاوی اکسیژن (مانند پراکسید هیدروژن، که بیشتر برای اهداف سفیدکنندگی یا درمان‌های کوتاه‌مدت پریودنتال خاص استفاده می‌شود و برای استفاده روتین در کودکان توصیه نمی‌شود)، و یون‌های فلزی (مانند روی و قلع).

نکته بسیار مهم: دهانشویه‌های حاوی فلوراید نقش اصلی‌شان پیشگیری از پوسیدگی از طریق رمینرالیزاسیون مینا است

و لزوماً جزء اصلی آنتی‌باکتریال قوی ندارند، مگر اینکه با ترکیبات آنتی‌باکتریال فرموله شده باشند.

این دسته از دهانشویه‌ها مبحث جداگانه‌ای هستند و در این بحث، تمرکز ما بر دهانشویه‌های با هدف اولیه کنترل میکروبی است.

همچنین بخوانید >>> ترمیم کلاس II دندان شیری

چه زمانی استفاده از دهانشویه‌های آنتی‌باکتریال در کودکان منطقی است؟ (اندیکاسیون‌ها)

قانون طلایی این است:

دهانشویه‌های آنتی‌باکتریال در کودکان را نباید جایگزین مسواک زدن صحیح با خمیر دندان حاوی فلوراید و استفاده از نخ دندان شوند.

این محصولات، در صورت نیاز، تنها به عنوان یک مکمل در برنامه بهداشت دهان و دندان کودک در نظر گرفته می‌شوند.

اندیکاسیون‌های اصلی برای تجویز دهانشویه‌های آنتی‌باکتریال در کودکان عبارتند از:

1. کودکان با ریسک بالای پوسیدگی (High Caries Risk):

   • در کودکانی که علی‌رغم رعایت بهداشت دهان و رژیم غذایی مناسب (تا حد امکان) و فلورایدتراپی، همچنان فعالیت پوسیدگی بالایی دارند، ممکن است دهانشویه آنتی‌باکتریال (معمولاً CHX برای دوره‌های کوتاه یا CPC برای دوره‌های طولانی‌تر و با احتیاط) به عنوان یک اقدام کمکی برای کاهش بار میکروبی تجویز شود [2].
     تشخیص و طرح درمان پوسیدگی های عمیق دندان های شیری در این کودکان نیازمند یک برنامه جامع است که دهانشویه می‌تواند بخشی از آن باشد.
   • سناریوی بالینی: کودکی ۸ ساله با سابقه پوسیدگی‌های متعدد، رعایت بهداشت دهان متوسط و مصرف بالای میان‌وعده‌های شیرین.
     پس از مشاوره تغذیه و آموزش مجدد بهداشت، و در کنار کاربرد وارنیش فلوراید، می‌توان یک دوره کوتاه دهانشویه CHX (مثلاً دو هفته) برای کاهش سطح استرپتوکوک موتانس در نظر گرفت.

2. التهاب لثه (Gingivitis):

   • در مواردی که کودک به دلیل درد، عدم توانایی یا عدم همکاری، قادر به مسواک زدن مؤثر نیست و دچار التهاب لثه شده است، یک دوره کوتاه دهانشویه آنتی‌باکتریال (مانند CHX یا CPC) می‌تواند به کاهش التهاب کمک کند تا زمانی که امکان مسواک زدن مؤثر فراهم شود.

3. بیماران ارتودنسی:

   • کودکان تحت درمان ارتودنسی به دلیل وجود براکت‌ها و سیم‌ها، در تمیز کردن مؤثر دندان‌ها با چالش مواجه هستند و ریسک تجمع پلاک و التهاب لثه در آن‌ها افزایش می‌یابد.
     دهانشویه‌های آنتی‌باکتریال (اغلب CPC یا اسانس‌های روغنی بدون الکل) می‌توانند به عنوان یک ابزار کمکی مفید باشند.

4. پس از جراحی‌های دهان یا تروما:

   • در مواردی که مسواک زدن در ناحیه جراحی شده یا آسیب‌دیده برای چند روز امکان‌پذیر نیست، استفاده از دهانشویه CHX (معمولاً دو بار در روز برای ۷ تا ۱۴ روز) برای جلوگیری از عفونت و کمک به بهبودی توصیه می‌شود.

5. کودکان با نیازهای ویژه سلامتی (Children with Special Healthcare Needs):

   • کودکانی که به دلیل محدودیت‌های جسمی یا ذهنی قادر به رعایت بهداشت دهان مناسب نیستند، ممکن است از دهانشویه‌های آنتی‌باکتریال با نظارت دقیق مراقبین بهره‌مند شوند.

6. بوی بد دهان (Halitosis) مقاوم:

   • پس از رد کردن علل سیستمیک و اطمینان از رعایت بهداشت دهان و دندان اولیه (مسواک، نخ دندان، تمیز کردن زبان)، اگر بوی بد دهان ناشی از فعالیت باکتری‌های دهانی همچنان ادامه داشته باشد، ممکن است یک دوره کوتاه دهانشویه آنتی‌باکتریال کمک‌کننده باشد.

چگونه دهانشویه‌های آنتی‌باکتریال را برای کودکان تجویز کنیم؟ (راهنمای عملی)

1. ارزیابی دقیق و انتخاب بیمار:

   • همیشه با یک ارزیابی کامل از وضعیت سلامت دهان کودک، ریسک فاکتورها و توانایی او در رعایت دستورالعمل‌ها شروع کنید.
   • سن کودک بسیار مهم است. به طور کلی، دهانشویه‌ها برای کودکان زیر ۶ سال به دلیل عدم توانایی کامل در کنترل بلع و ریسک بلعیدن دهانشویه توصیه نمی‌شوند [3]. آکادمی دندانپزشکی کودکان آمریکا (AAPD) نیز بر این موضوع تاکید دارد.

2. انتخاب محصول مناسب:

   • بدون الکل (Alcohol-Free): برای کودکان، همیشه محصولات بدون الکل را انتخاب کنید. الکل می‌تواند باعث خشکی دهان و تحریک مخاط شود، و بلعیدن آن خطرناک است.
   • طعم قابل قبول: طعم مناسب، پذیرش کودک را افزایش می‌دهد.
   • ترکیب فعال: بر اساس اندیکاسیون و شرایط بیمار (مثلاً CHX برای کنترل شدید میکروبی کوتاه‌مدت، CPC برای استفاده روزانه در بیماران ارتودنسی با ریسک بالاتر).

3. دستورالعمل دقیق برای استفاده:

   • مقدار مصرف: معمولاً ۵ تا ۱۰ میلی‌لیتر (بسته به سن و دستور کارخانه).
   • نحوه استفاده: آموزش به کودک (و والدین) که دهانشویه را برای مدت توصیه شده (معمولاً ۳۰ تا ۶۰ ثانیه) در دهان بچرخاند و سپس کاملاً به بیرون تف کند (Spit out). نظارت والدین حین استفاده ضروری است.
   • دفعات مصرف: معمولاً یک یا دو بار در روز، طبق دستور.
   • زمان مصرف: اغلب توصیه می‌شود که بلافاصله پس از مسواک زدن با خمیر دندان حاوی سدیم لوریل سولفات (SLS) از دهانشویه کلرهگزیدین استفاده نشود، زیرا SLS می‌تواند اثربخشی CHX را کاهش دهد. بهتر است حداقل ۳۰ دقیقه فاصله باشد یا از خمیر دندان بدون SLS استفاده شود.

4. مدت زمان مصرف:

   • برای دهانشویه‌های قوی مانند CHX، دوره مصرف باید کوتاه باشد (مثلاً ۱ تا ۲ هفته) تا از عوارض جانبی مانند لکه شدن دندان‌ها جلوگیری شود.
   • برای سایر دهانشویه‌ها، مدت زمان مصرف بستگی به اندیکاسیون دارد و باید به طور منظم ارزیابی شود.

5. آموزش و پیگیری:

   • به والدین و کودک در مورد اهمیت عدم بلعیدن دهانشویه، عوارض جانبی احتمالی و نحوه مدیریت آن‌ها (مانند لکه‌های CHX که با پروفیلاکسی حرفه‌ای قابل برداشتن هستند) آموزش دهید.
   • بیمار را برای ارزیابی اثربخشی و بررسی عوارض جانبی پیگیری کنید.

همچنین بخوانید >>> تکنیک هال

موارد منع مصرف و احتیاطات:

• کودکان زیر ۶ سال (یا کودکانی که هنوز قادر به تف کردن کامل و مطمئن نیستند).
• حساسیت یا آلرژی به هر یک از ترکیبات دهانشویه.
• استفاده روتین و پیشگیرانه در کودکان با ریسک پایین پوسیدگی و سلامت لثه خوب. در این موارد، مسواک زدن با خمیر دندان فلورایددار و نخ دندان کافی است.
• نگرانی در مورد بر هم زدن فلور طبیعی دهان (Oral Microbiome Balance): استفاده طولانی‌مدت و بی‌رویه از دهانشویه‌های آنتی‌باکتریال قوی می‌تواند تعادل میکروبیوم دهان را مختل کند.
• احتمال ایجاد مقاومت میکروبی: اگرچه برای دهانشویه‌هایی مانند CHX کمتر گزارش شده، اما یک نگرانی تئوریک با استفاده گسترده از عوامل ضد میکروبی است.

چالش‌های رایج و راهکارهای غلبه بر آن‌ها:

• باور غلط والدین مبنی بر جایگزینی مسواک: تاکید مکرر بر اینکه دهانشویه یک مکمل است، نه جایگزین.
• عدم پذیرش کودک به دلیل طعم یا احساس سوزش: انتخاب محصولات با طعم ملایم و بدون الکل. شروع با مقادیر کمتر و مدت زمان کوتاه‌تر شستشو.
• نگرانی از بلعیدن: آموزش دقیق و نظارت حین استفاده. انتخاب محصولات با سمیت کمتر در صورت بلع اتفاقی مقادیر کم.

تصمیم‌گیری آگاهانه: کلید سلامت دهان کودکان

همکاران محترم، تجویز دهانشویه‌های آنتی‌باکتریال در کودکان نیازمند یک قضاوت بالینی دقیق و مبتنی بر شواهد است.

این محصولات می‌توانند در شرایط خاص ابزارهای مفیدی باشند، اما استفاده از آن‌ها باید هدفمند، محدود به دوره زمانی مشخص و با در نظر گرفتن تمامی جوانب مثبت و منفی باشد.

اولویت همواره باید بر آموزش بهداشت دهان و دندان بنیادی، مشاوره تغذیه و استفاده منظم از فلوراید باشد.

برای تقویت دانش و مهارت خود در تشخیص دقیق شرایطی که ممکن است نیازمند مداخلات پیشرفته‌تر باشند،

مانند “تشخیص و طرح درمان پوسیدگی‌های عمیق ” که اغلب با بار میکروبی بالا همراه هستند،

یا آشنایی با عوامل درمانی نوین مانند “سیلور دی آمین فلوراید | Silver Diamine Fluoride (SDF)” که خود یک عامل آنتی‌باکتریال قوی است،

می‌توانید از دوره‌های تخصصی موجود در وب‌سایت ما بهره‌مند شوید.

همچنین، تسلط بر “تفسیر رادیوگرافی در اطفال” به شما در ارزیابی صحیح وسعت مشکلات و نیاز به درمان‌های کمکی کمک شایانی خواهد کرد.

با افزایش آگاهی و مهارت خود، می‌توانیم بهترین مراقبت‌ها را به بیماران کوچکمان ارائه دهیم و لبخندی سالم را برای آینده آن‌ها تضمین کنیم.

لیست منابع (References):

[1] Varoni E, Tarce M, Lodi G, Carrassi A. Chlorhexidine (CHX) in dentistry: state of the art. Minerva Stomatol. 2012 Sep;61(9):399-419. (مروری جامع بر کلرهگزیدین، هرچند تاریخ آن برای سال 2012 است، اصول آن همچنان بسیار معتبر است. می‌توان منابع جدیدتر که بر جنبه‌های خاص تمرکز دارند نیز اضافه کرد).

[2] American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on use of chlorhexidine for dental caries management in children and adolescents. Pediatr Dent. 2021;43(6): (The Reference Manual of Pediatric Dentistry). (این یک منبع کلیدی و به‌روز از AAPD است. شماره صفحات و جلد دقیق باید بر اساس آخرین نسخه موجود The Reference Manual of Pediatric Dentistry چک شود، اما معمولاً در بخش Policy Statements یا Clinical Practice Guidelines یافت می‌شود).

[3] American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on Fluoride Therapy. Pediatr Dent. 2023;45(6): (The Reference Manual of Pediatric Dentistry). (اگرچه این راهنما عمدتاً در مورد فلوراید است، اما اغلب توصیه‌هایی در مورد سن مناسب برای استفاده از دهانشویه‌ها به طور کلی نیز ارائه می‌دهد، به ویژه در زمینه توانایی کودک برای تف کردن).

[4] Santos A. Evidence-based control of plaque and gingivitis. J Clin Periodontol. 2003;30 Suppl 5:13-6. (مروری بر کنترل پلاک و ژنژیویت که می‌تواند شامل بحث دهانشویه‌ها باشد. برای یافتن منابع جدیدتر و اختصاصی‌تر برای کودکان نیز می‌توان جستجو کرد).

[5] James P, Worthington HV, Parnell C, et al. Chlorhexidine mouthrinse as an adjunctive treatment for gingival health. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3(3):CD008676. Published 2017 Mar 31. (یک مرور سیستماتیک کاکرین، که از معتبرترین منابع هستند، در مورد اثربخشی کلرهگزیدین برای سلامت لثه).