جادوی میلی‌گرم‌ها: راهنمای جامع محاسبه دقیق دوز بی‌حسی موضعی در کودکان بر اساس وزن

تزریق بی‌حسی موضعی، یکی از شایع‌ترین و در عین حال حساس‌ترین اقداماتی است که روزانه در مطب‌های دندانپزشکی برای کودکان انجام می‌دهیم.

ایجاد بی‌دردی مؤثر، سنگ بنای یک تجربه دندانپزشکی مثبت و همکاری موفقیت‌آمیز کودک است.

اما زمانی که با فیزیولوژی منحصربه‌فرد و جثه کوچک‌تر کودکان مواجه هستیم، دقت در محاسبه دوز بی‌حسی از یک توصیه ساده فراتر رفته و به یک ضرورت مطلق برای تضمین ایمنی بیمار تبدیل می‌شود.

آیا تا به حال در لحظه محاسبه دوز برای یک کودک، دچار تردید شده‌اید یا به دنبال راهی بوده‌اید تا با اطمینان کامل، بی‌حسی لازم را بدون کوچک‌ترین خطر اوردوز فراهم کنید؟

اینجاست که درک عمیق “جادوی میلی‌گرم‌ها” و تسلط بر محاسبه بر اساس وزن، به شما قدرت و اعتماد به نفس می‌بخشد.

چرا کودکان نیازمند ملاحظات ویژه در دریافت بی‌حسی موضعی هستند؟

کودکان، بزرگسالان کوچک نیستند. فیزیولوژی آن‌ها، به‌ویژه در زمینه متابولیسم و دفع داروها، تفاوت‌های چشمگیری با بزرگسالان دارد.

این تفاوت‌ها، آن‌ها را در برابر اثرات سمی داروهای بی‌حسی موضعی آسیب‌پذیرتر می‌کند [1]. عوامل کلیدی عبارتند از:

• متابولیسم کبدی نابالغ:

  به‌خصوص در نوزادان و کودکان کم سن، آنزیم‌های کبدی مسئول متابولیسم داروهای بی‌حسی (به‌ویژه گروه آمیدی مانند لیدوکائین) هنوز به تکامل کامل نرسیده‌اند.
  این امر منجر به نیمه‌عمر طولانی‌تر دارو و افزایش احتمال تجمع آن در بدن می‌شود.

• اتصال پروتئینی کمتر:

  داروهای بی‌حسی به پروتئین‌های پلاسما متصل می‌شوند.
  در کودکان، سطح این پروتئین‌ها (مانند آلفا-۱-اسید گلیکوپروتئین) پایین‌تر است، که منجر به افزایش غلظت فرم فعال و آزاد دارو در خون و در نتیجه، افزایش پتانسیل سمیت می‌شود [2].

• حجم توزیع متفاوت:

  نسبت آب به چربی بدن در کودکان با بزرگسالان متفاوت است که بر نحوه توزیع دارو در بدن تأثیر می‌گذارد.

• عملکرد کلیوی:
  

  اگرچه دفع اکثر بی‌حس‌کننده‌های آمیدی عمدتاً کبدی است، اما دفع متابولیت‌ها از طریق کلیه صورت می‌گیرد و عملکرد کلیوی نیز در سنین پایین‌تر ممکن است هنوز به بلوغ کامل نرسیده باشد.

به همین دلایل، محاسبه دوز بر اساس وزن بدن (mg/kg)، استاندارد طلایی و غیرقابل اغماض برای تجویز ایمن بی‌حسی موضعی در کودکان است.

آشنایی با بازیگران اصلی: بی‌حس‌کننده‌های موضعی رایج در دندانپزشکی کودکان

انتخاب ماده بی‌حسی مناسب به عواملی چون مدت زمان مورد نیاز برای بی‌دردی، نیاز به کنترل خونریزی و وضعیت پزشکی کودک بستگی دارد. رایج‌ترین مواد مورد استفاده عبارتند از:

• لیدوکائین (Lidocaine 2% با اپی‌نفرین 1:100,000 یا 1:80,000): پرکاربردترین بی‌حس‌کننده موضعی در دندانپزشکی کودکان. شروع اثر نسبتاً سریع و مدت اثر متوسطی دارد. حضور اپی‌نفرین (وازوکانستریکتور) باعث افزایش مدت اثر، کاهش جذب سیستمیک و کنترل خونریزی موضعی می‌شود.
• آرتی‌کائین (Articaine 4% با اپی‌نفرین 1:100,000 یا 1:200,000): قدرت نفوذ بالایی در بافت استخوانی دارد و برای برخی تکنیک‌های اینفیلتراسیون در فک پایین کودکان (به جای بلاک) مطرح شده است. با این حال، استفاده از آن در کودکان زیر ۴ سال به دلیل گزارشاتی از پارستزی (هرچند نادر)، با احتیاط بیشتری همراه است و برخی منابع آن را توصیه نمی‌کنند [3].
• مپيواكائين (Mepivacaine 3% بدون وازوکانستریکتور یا Mepivacaine 2% با لوونوردفرین 1:20,000): فرم بدون وازوکانستریکتور آن برای پروسیجرهای کوتاه مدت یا در بیمارانی که محدودیت دریافت وازوکانستریکتور دارند، مناسب است. مدت اثر کوتاه‌تری نسبت به لیدوکائین با اپی‌نفرین دارد.
• پریلوکائین (Prilocaine 4% با یا بدون فلی‌ پرسین): به دلیل خطر بالقوه متهموگلوبینمی (به‌ویژه در دوزهای بالا یا در کودکان مستعد)، استفاده از آن در کودکان، به‌خصوص کودکان زیر ۶ ماه یا با سابقه بیماری‌های خاص، با احتیاط بسیار و با رعایت دقیق حداکثر دوز توصیه شده، انجام می‌شود.

کلید طلایی: حداکثر دوز توصیه شده (MRD – Maximum Recommended Dose)

برای هر ماده بی‌حسی، یک حداکثر دوز توصیه شده بر اساس وزن بدن کودک (معمولاً به میلی‌گرم بر کیلوگرم – mg/kgmg/kgmg/kg) وجود دارد که هرگز نباید از آن تجاوز کرد.

به خاطر سپردن این مقادیر یا داشتن یک جدول مرجع در دسترس، حیاتی است.

جدول حداکثر دوز توصیه شده (MRD) برای بی‌حس‌کننده‌های موضعی رایج در کودکان:

توجه: این مقادیر ممکن است در منابع مختلف اندکی تفاوت داشته باشند.

همیشه به به‌روزترین گایدلاین‌ها و دستورالعمل‌های سازنده مراجعه کنید. برای کودکان با شرایط پزشکی خاص، ممکن است نیاز به کاهش این دوزها باشد.

محاسبه گام به گام دوز بی‌حسی: از وزن تا کارپول

فرض کنیم می‌خواهیم برای یک کودک ۲۰ کیلوگرمی از لیدوکائین ۲% با اپی‌نفرین ۱:۱۰۰,۰۰۰ استفاده کنیم.

1. تعیین وزن دقیق کودک (به کیلوگرم):

   • مثال: وزن کودک =20kg= 20 kg=20kg

2. یادآوری MRD ماده بی‌حسی انتخابی (به mg/kgmg/kgmg/kg):

   • برای لیدوکائین: MRD=4.4mg/kgMRD = 4.4 mg/kgMRD=4.4mg/kg

3. محاسبه حداکثر دوز کل مجاز برای کودک (به mgmgmg):

   • حداکثر دوز کل مجاز =وزن کودک (kg)×MRD(mg/kg)= \text{وزن کودک (kg)} \times MRD (mg/kg)=وزن کودک (kg)×MRD(mg/kg)
   • مثال: 20kg×4.4mg/kg=88mg20 kg \times 4.4 mg/kg = 88 mg20kg×4.4mg/kg=88mg
   • این عدد، حداکثر میلی‌گرم لیدوکائینی است که این کودک می‌تواند به طور ایمن در یک جلسه دریافت کند.

4. تعیین غلظت ماده بی‌حسی در هر میلی‌لیتر (به mg/mLmg/mLmg/mL):

   • محلول‌های بی‌حسی معمولاً به صورت درصد بیان می‌شوند (مثلاً ۲%). برای تبدیل درصد به mg/mLmg/mLmg/mL، درصد را در ۱۰ ضرب کنید.
   • لیدوکائین ۲% =2 گرم در 100mL=2000mg در 100mL=20mg/mL= 2 \text{ گرم در } 100 mL = 2000 mg \text{ در } 100 mL = 20 mg/mL=2 گرم در 100mL=2000mg در 100mL=20mg/mL
   • آرتی‌کائین ۴% =40mg/mL= 40 mg/mL=40mg/mL
   • مپيواكائين ۳% =30mg/mL= 30 mg/mL=30mg/mL
   • مثال: لیدوکائین ۲% حاوی 20mg20 mg20mg ماده بی‌حسی در هر mLmLmL است.

5. محاسبه حداکثر حجم مجاز محلول بی‌حسی (به mLmLmL):

   • حداکثر حجم مجاز (mL)=حداکثر دوز کل مجاز (mg)غلظت ماده بی‌حسی (mg/mL)(mL) = \frac{\text{حداکثر دوز کل مجاز (mg)}}{\text{غلظت ماده بی‌حسی (mg/mL)}}(mL)=غلظت ماده بی‌حسی (mg/mL)حداکثر دوز کل مجاز (mg)​
   • مثال: 88mg20mg/mL=4.4mL\frac{88 mg}{20 mg/mL} = 4.4 mL20mg/mL88mg​=4.4mL
   • این کودک می‌تواند حداکثر 4.4mL4.4 mL4.4mL از محلول لیدوکائین ۲% را دریافت کند.

6. تبدیل حداکثر حجم مجاز به تعداد کارپول:

   • حجم استاندارد یک کارپول دندانپزشکی معمولاً 1.7mL1.7 mL1.7mL یا 1.8mL1.8 mL1.8mL است (این مقدار روی کارپول یا بسته‌بندی آن درج شده است. در محاسبات دقیق، از عدد دقیق استفاده کنید). برای سادگی، فرض می‌کنیم حجم هر کارپول 1.8mL1.8 mL1.8mL است.
   • حداکثر تعداد کارپول =حداکثر حجم مجاز (mL)حجم هر کارپول (mL)= \frac{\text{حداکثر حجم مجاز (mL)}}{\text{حجم هر کارپول (mL)}}=حجم هر کارپول (mL)حداکثر حجم مجاز (mL)​
   • مثال: 4.4mL1.8mL/کارپول≈2.44 کارپول\frac{4.4 mL}{1.8 mL/\text{کارپول}} \approx 2.44 \text{ کارپول}1.8mL/کارپول4.4mL​≈2.44 کارپول

7. مهم‌ترین گام: گرد کردن به پایین و تصمیم‌گیری نهایی!

   • همیشه تعداد کارپول محاسبه شده را به سمت پایین گرد کنید. در مثال ما، 2.442.442.44 کارپول به ۲ کارپول گرد می‌شود.
   • بنابراین، برای کودک ۲۰ کیلوگرمی، حداکثر می‌توان از ۲ کارپول لیدوکائین ۲% با اپی‌نفرین ۱:۱۰۰,۰۰۰ استفاده کرد. (که معادل 2×1.8mL×20mg/mL=72mg2 \times 1.8 mL \times 20 mg/mL = 72 mg2×1.8mL×20mg/mL=72mg لیدوکائین است، که کمتر از حداکثر دوز مجاز 88mg88 mg88mg برای این کودک می‌باشد).

فراتر از اعداد: نکات بالینی برای یک بی‌حسی ایمن و مؤثر

• کمترین دوز مؤثر: همیشه سعی کنید با کمترین دوز ممکن که بی‌دردی کافی را فراهم می‌کند، کار خود را انجام دهید. محاسبه MRD به شما سقف مجاز را نشان می‌دهد، نه دوز تجویزی الزامی.
• تکنیک تزریق:
  • آسپیراسیون: قبل و حین تزریق (به‌خصوص در بلاک‌های عمقی) حتماً آسپیراسیون انجام دهید تا از تزریق داخل عروقی جلوگیری شود. تزریق داخل عروقی می‌تواند به سرعت منجر به سمیت سیستمیک شود.
  • تزریق آهسته: محلول بی‌حسی را به آرامی تزریق کنید (حدود ۱ میلی‌لیتر در دقیقه). این کار هم راحتی بیمار را افزایش می‌دهد و هم در صورت بروز علائم اولیه سمیت، فرصت توقف تزریق را فراهم می‌کند.
• محدودیت دوز وازوکانستریکتور: علاوه بر محدودیت دوز ماده بی‌حسی، برای وازوکانستریکتورها (مانند اپی‌نفرین) نیز محدودیت‌هایی وجود دارد، به‌ویژه در بیماران با شرایط پزشکی خاص (مثلاً بیماری‌های قلبی-عروقی کنترل نشده، پرکاری تیروئید). حداکثر دوز اپی‌نفرین برای یک کودک سالم 0.04mg0.04 mg0.04mg (معادل ۲ کارپول ۱:۱۰۰,۰۰۰) تا 0.2mg0.2 mg0.2mg (بسته به منبع و شرایط بیمار) در نظر گرفته می‌شود [1, 5]. همیشه غلظت کمتر اپی‌نفرین (مثلاً ۱:۲۰۰,۰۰۰) ارجح است اگر کنترل خونریزی شدید مد نظر نباشد.
• ثبت دقیق: مقدار و نوع ماده بی‌حسی استفاده شده و همچنین وزن کودک را در پرونده بیمار ثبت کنید.
• توجه به تداخلات دارویی: برخی داروها می‌توانند متابولیسم بی‌حس‌کننده‌ها را تحت تأثیر قرار دهند یا خطر عوارض جانبی را افزایش دهند. تاریخچه دارویی کودک را به دقت بررسی کنید.

زنگ خطر: شناسایی و مدیریت اوردوز بی‌حسی موضعی

سمیت ناشی از بی‌حسی موضعی معمولاً ابتدا سیستم عصبی مرکزی (CNS) و سپس سیستم قلبی-عروقی (CVS) را درگیر می‌کند. آگاهی از علائم اولیه بسیار مهم است:

• علائم اولیه سمیت CNS:

  • سرگیجه، گیجی، خواب‌آلودگی
  • وزوز گوش (Tinnitus)
  • طعم فلزی در دهان
  • بی‌حسی دور دهان و زبان (فراتر از ناحیه مورد انتظار)
  • لکنت زبان، مشکل در تکلم
  • لرزش عضلانی، پرش عضلانی (به‌ویژه در صورت و انگشتان)
  • اضطراب، بی‌قراری

• علائم پیشرفته سمیت CNS:

  • تشنج (عمومی شده)
  • کاهش سطح هوشیاری، کما
  • دپرسیون تنفسی

• علائم سمیت CVS (معمولاً پس از علائم شدید CNS یا در صورت تزریق مستقیم داخل عروقی رخ می‌دهد):

  • افت فشار خون (Hypotension)
  • کاهش ضربان قلب (Bradycardia)
  • آریتمی‌های قلبی
  • ایست قلبی

اقدامات اولیه در صورت شک به اوردوز:

1. فوراً تزریق را متوقف کنید.
2. راه هوایی بیمار را باز نگه دارید (Airway).
3. اکسیژن با جریان بالا تجویز کنید (Breathing & Circulation).
4. وضعیت حیاتی بیمار (ضربان قلب، فشار خون، تنفس، اشباع اکسیژن) را به طور مداوم پایش کنید.
5. در صورت بروز تشنج، از بیمار محافظت کنید و آماده تجویز داروهای ضد تشنج (مانند دیازپام وریدی) باشید.
6. در صورت نیاز، عملیات احیای قلبی-ریوی (CPR) را آغاز کنید.
7. فوراً با اورژانس تماس بگیرید و درخواست کمک تخصصی کنید.

پیشگیری، همیشه بهترین درمان است. با محاسبه دقیق دوز، تکنیک تزریق صحیح و پایش دقیق بیمار، می‌توان از بروز این عوارض جدی جلوگیری کرد.

مسیر تسلط بر هنر بی‌حسی در کودکان

محاسبه دقیق دوز بی‌حسی موضعی در کودکان، مهارتی است که با دانش، تمرین و توجه به جزئیات به دست می‌آید.

این تنها یک محاسبه ریاضی نیست، بلکه تلفیقی از علم پزشکی، درک فیزیولوژی کودک و قضاوت بالینی است.

به یاد داشته باشید که هر کودک منحصربه‌فرد است و نیازمند توجه و مراقبت فردی‌سازی‌شده می‌باشد.

با تعمیق دانش خود در زمینه‌هایی مانند [تفسیر رادیوگرافی در اطفال] برای تشخیص دقیق‌تر نیاز به مداخله، و تسلط بر [تشخیص و طرح درمان پوسیدگی های عمیق دندان های شیری] که اغلب نیازمند بی‌حسی مؤثر هستند، می‌توانید با اطمینان بیشتری به درمان این بیماران کوچک بپردازید.

سرمایه‌گذاری بر روی دانش و مهارت‌های تخصصی، بهترین راه برای ارائه خدمات دندانپزشکی ایمن، مؤثر و با کیفیت به کودکان است.

لیست منابع

1. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on Use of Local Anesthesia for Pediatric Dental Patients. The Reference Manual of Pediatric Dentistry. Chicago, Ill.: American Academy of Pediatric Dentistry; 2023:358-367.
2. Malamed SF. Handbook of Local Anesthesia. 7th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2020. (به‌ویژه فصول مرتبط با فارماکولوژی، دوزبندی و ملاحظات بیماران خاص).
3. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Anesthetic Efficacy and Safety of Articaine for Lower Molar Mandibular Infiltration in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Dent Assoc. 2017;148(6):387-398.e2. (یا بروزرسانی‌های بعدی این موضع).
4. Moore PA, Hersh EV. Local anesthetics: pharmacology and toxicity. Dent Clin North Am. 2010 Oct;54(4):587-99.
5. Haas DA. An update on local anesthetics in dentistry. J Can Dent Assoc. 2002 Oct;68(9):546-51.