انتخاب آنتی بیوتیک مناسب برای عفونت های دهانی در کودکان

تصور کنید تلفن مطب زنگ می‌خورد؛ مادری نگران، از تورم ناگهانی صورت فرزند خردسالش و دردی که خواب شب را از او ربوده، می‌گوید.

یا کودکی را در نظر بگیرید که با تب و بی‌قراری و یک آبسه دندانی مشخص به شما مراجعه می‌کند.

در این لحظات حساس، یکی از اولین سوالاتی که در ذهن هر دندانپزشک جرقه می‌زند، لزوم و چگونگی تجویز آنتی‌بیوتیک است.

انتخاب آنتی‌بیوتیک مناسب، تعیین دوزاژ صحیح بر اساس وزن کودک، و مشخص کردن طول دوره درمان، تصمیماتی حیاتی هستند که نه تنها بهبودی سریع‌تر بیمار کوچک ما را تضمین می‌کنند، بلکه از بروز عوارض ناخواسته و معضل رو به رشد مقاومت آنتی‌بیوتیکی نیز جلوگیری می‌نمایند.

هدف از این راهنمای جامع، ارائه یک نقشه راه علمی و در عین حال کاربردی برای همکاران گرامی، اعم از دندانپزشکان عمومی و متخصصین دندانپزشکی کودکان است، تا با اطمینان و دانش بیشتری در مواجهه با عفونت‌های دهانی شایع در اطفال، بهترین تصمیم درمانی را اتخاذ نمایند.

عفونت‌های دهانی در کودکان: چرا و چگونه اتفاق می‌افتند؟

قبل از پرداختن به مبحث آنتی‌بیوتیک‌ها، درک ماهیت عفونت‌های دهانی در کودکان ضروری است.

این عفونت‌ها اغلب منشا ادنتوژنیک (Odontogenic) دارند، یعنی از دندان یا بافت‌های اطراف آن نشات می‌گیرند. شایع‌ترین دلایل عبارتند از:

• پوسیدگی‌های دندانی عمیق: پوسیدگی‌هایی که به پالپ دندان (عصب) نفوذ کرده و منجر به التهاب و نکروز پالپ (مرگ پالپ) و در نهایت گسترش عفونت به بافت‌های اطراف ریشه (پری‌اپیکال) می‌شوند [1].
• تروماهای دندانی: ضربه‌های وارد شده به دندان‌ها می‌توانند منجر به آسیب پالپ و ایجاد مسیر برای ورود باکتری‌ها شوند.
• بیماری‌های پریودنتال (لثه): هرچند ژنژیویت (التهاب لثه) در کودکان شایع‌تر است، اما فرم‌های مهاجم‌تر بیماری پریودنتال نیز می‌توانند منجر به آبسه‌های پریودنتال شوند.
• پریکورونیت (Pericoronitis): التهاب بافت نرم اطراف تاج دندان در حال رویش، به ویژه دندان‌های عقل (که در اواخر دوره کودکی یا نوجوانی مطرح می‌شود) یا گاهی دندان‌های مولر دوم شیری.

میکروفلور عامل این عفونت‌ها معمولاً مخلوطی از باکتری‌های هوازی و بی‌هوازی است.

استرپتوکوک‌های گروه ویریدانس (به‌ویژه Streptococcus anginosus group) از مهم‌ترین هوازی‌ها و باکتری‌هایی مانند Prevotella، Porphyromonas، و Fusobacterium species از جمله بی‌هوازی‌های شایع هستند [2].

شناخت این الگوهای میکروبی در انتخاب آنتی‌بیوتیک با طیف اثر مناسب، کلیدی است.

چه زمانی آنتی‌بیوتیک‌ها وارد میدان می‌شوند؟ اصول تجویز منطقی

نکته بسیار مهم این است که تجویز آنتی‌بیوتیک برای تمام موارد درد یا تورم دندانی در کودکان اندیکاسیون ندارد.

اصل اول در درمان عفونت‌های ادنتوژنیک، حذف منبع عفونت است. این امر از طریق درمان‌های دندانپزشکی قطعی مانند:

انتخاب آنتی‌بیوتیک: کدام سرباز برای کدام نبرد؟

انتخاب آنتی‌بیوتیک باید بر اساس چندین فاکتور صورت گیرد:

1. طیف اثر آنتی‌بیوتیک: باید باکتری‌های عامل عفونت (هوازی و بی‌هوازی‌های شایع دهان) را پوشش دهد.
2. ایمنی و عوارض جانبی: به ویژه در کودکان باید ملاحظات مربوط به سن و وزن در نظر گرفته شود.
3. فارماکوکینتیک: نحوه جذب، توزیع، متابولیسم و دفع دارو.
4. هزینه و در دسترس بودن.
5. احتمال مقاومت باکتریایی در جامعه.
6. سابقه آلرژی بیمار به داروها.

آنتی‌بیوتیک‌های خط اول:

• آموکسی‌سیلین (Amoxicillin):

  • چرا؟ به دلیل طیف اثر مناسب علیه استرپتوکوک‌ها و برخی بی‌هوازی‌ها، جذب خوب خوراکی، طعم قابل قبول برای کودکان (به‌ویژه سوسپانسیون)، ایمنی نسبتاً بالا و هزینه کم، به عنوان داروی انتخابی اول در اغلب عفونت‌های ادنتوژنیک بدون عارضه در کودکان سالم در نظر گرفته می‌شود [1, 3, 4].
  • دوزاژ معمول برای عفونت‌های خفیف تا متوسط: 20−40 mg/kg/day20-40 \text{ mg/kg/day}20−40 mg/kg/day به صورت منقسم در سه دوز (هر 8 ساعت).
  • دوزاژ برای عفونت‌های شدیدتر یا در مناطقی با شیوع بالای استرپتوکوک پنومونیه مقاوم (هرچند این مقاومت بیشتر در عفونت‌های تنفسی مطرح است): 80−90 mg/kg/day80-90 \text{ mg/kg/day}80−90 mg/kg/day به صورت منقسم در دو یا سه دوز. حداکثر دوز روزانه نباید از دوز بزرگسالان تجاوز کند.
  • نکته مهم: همیشه دوز را بر اساس وزن دقیق کودک محاسبه کنید.
  • مثال بالینی: امیر، کودک 5 ساله با وزن 20 کیلوگرم، با آبسه پری‌اپیکال حاد دندان مولر اول شیری و تب خفیف. دوز آموکسی‌سیلین (با فرض 40 mg/kg/day40 \text{ mg/kg/day}40 mg/kg/day):20 kg×40 mg/kg/day=800 mg/day20 \text{ kg} \times 40 \text{ mg/kg/day} = 800 \text{ mg/day}20 kg×40 mg/kg/day=800 mg/dayتقسیم بر 3 دوز: تقریباً 267 mg267 \text{ mg}267 mg در هر دوز. اگر سوسپانسیون 250mg/5ml250\text{mg}/5\text{ml}250mg/5ml در دسترس باشد، حدود 5.3 ml5.3 \text{ ml}5.3 ml هر 8 ساعت تجویز می‌شود.

• پنی‌سیلین V پتاسیم (Penicillin VK):

  • چرا؟ طیف اثر مشابه آموکسی‌سیلین دارد اما جذب آن با غذا کاهش می‌یابد و طعم آن ممکن است برای کودکان کمتر مطلوب باشد.
  • دوزاژ معمول: 25−50 mg/kg/day25-50 \text{ mg/kg/day}25−50 mg/kg/day به صورت منقسم در چهار دوز (هر 6 ساعت).

در صورت آلرژی به پنی‌سیلین‌ها:

آلرژی واقعی به پنی‌سیلین (شامل آنافیلاکسی، آنژیوادم، کهیر شدید) نیازمند انتخاب جایگزین مناسب است. بثورات جلدی غیراختصاصی همیشه به معنای آلرژی واقعی نیست و باید با دقت بررسی شود.

• کلیندامایسین (Clindamycin):

  • چرا؟ پوشش بسیار خوبی علیه استرپتوکوک‌ها و به ویژه باکتری‌های بی‌هوازی دارد. انتخاب مناسبی برای بیماران با آلرژی شدید به پنی‌سیلین و همچنین در عفونت‌های شدیدتر یا مواردی که شک به درگیری بی‌هوازی‌های مقاوم وجود دارد [2, 4].
  • دوزاژ معمول: 10−30 mg/kg/day10-30 \text{ mg/kg/day}10−30 mg/kg/day به صورت منقسم در سه یا چهار دوز (هر 6 یا 8 ساعت).
  • عوارض احتمالی: اسهال، که در موارد نادر می‌تواند منجر به کولیت پسودوممبرانو (ناشی از Clostridioides difficile) شود. والدین باید در مورد این عارضه آگاه شوند.

• ماکرولیدها (مانند آزیترومایسین یا کلاریترومایسین):

  • آزیترومایسین (Azithromycin):
    • چرا؟ رژیم درمانی ساده‌تر (یک بار در روز و دوره کوتاه‌تر)، تحمل گوارشی بهتر در برخی بیماران. با این حال، مقاومت استرپتوکوکی به ماکرولیدها در برخی مناطق رو به افزایش است [1].
    • دوزاژ معمول برای عفونت‌های ادنتوژنیک (ممکن است بسته به گایدلاین متفاوت باشد): 10−12 mg/kg10-12 \text{ mg/kg}10−12 mg/kg یک بار در روز برای 3 تا 5 روز.
  • کلاریترومایسین (Clarithromycin):
    • دوزاژ معمول: 15 mg/kg/day15 \text{ mg/kg/day}15 mg/kg/day به صورت منقسم در دو دوز (هر 12 ساعت).
  • ملاحظه: به دلیل احتمال بالاتر مقاومت باکتریایی نسبت به پنی‌سیلین‌ها یا کلیندامایسین برای عفونت‌های ادنتوژنیک، ماکرولیدها معمولاً به عنوان خط دوم یا سوم، به ویژه در صورت عدم تحمل سایر گزینه‌ها یا در شرایط خاص، در نظر گرفته می‌شوند.

• سفالوسپورین‌ها (Cephalosporins):

  • مانند سفالکسین (Cephalexin).
  • ملاحظه: به دلیل احتمال واکنش متقاطع (cross-reactivity) در بیماران با سابقه آلرژی شدید (آنافیلاکتیک) به پنی‌سیلین، با احتیاط و پس از بررسی دقیق نوع واکنش آلرژیک قبلی باید مصرف شوند. در بیماران با راش پوستی خفیف به پنی‌سیلین، ممکن است گزینه مناسبی باشند.
  • دوزاژ سفالکسین: 25−50 mg/kg/day25-50 \text{ mg/kg/day}25−50 mg/kg/day به صورت منقسم در چهار دوز.

آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف‌تر (مانند آموکسی‌سیلین/کلاولانیک اسید):

• آموکسی‌سیلین/کلاولانیک اسید (Amoxicillin/Clavulanate – e.g., Co-amoxiclav):

  • چرا؟ کلاولانیک اسید یک مهارکننده بتالاکتاماز است و طیف اثر آموکسی‌سیلین را به باکتری‌های تولیدکننده بتالاکتاماز (مانند برخی استافیلوکوک‌ها و بی‌هوازی‌ها) گسترش می‌دهد.
  • چه زمانی؟ در عفونت‌های مقاوم به آموکسی‌سیلین تنها، عفونت‌های مزمن، یا مواردی که شک بالینی قوی به حضور باکتری‌های تولیدکننده بتالاکتاماز وجود دارد [4]. با این حال، به دلیل افزایش احتمال عوارض گوارشی و برای جلوگیری از ایجاد مقاومت، نباید به عنوان خط اول در عفونت‌های معمول ادنتوژنیک تجویز شود.
  • دوزاژ: بر اساس جزء آموکسی‌سیلین محاسبه می‌شود (معمولاً از فرمولاسیون‌هایی با نسبت 7:1 یا 4:1 استفاده می‌شود). دوز معمول آموکسی‌سیلین مشابه آنچه قبلاً ذکر شد (40−90 mg/kg/day40-90 \text{ mg/kg/day}40−90 mg/kg/day از جزء آموکسی‌سیلین).

طول دوره درمان: چقدر کافی است؟

طول دوره درمان آنتی‌بیوتیکی یک موضوع بحث‌برانگیز بوده و روندهای اخیر به سمت دوره‌های کوتاه‌تر در صورت کنترل موفق منبع عفونت و پاسخ بالینی مناسب، متمایل است [3, 5].

• رویکرد سنتی: 7 تا 10 روز.
• رویکرد فعلی: برای اغلب عفونت‌های ادنتوژنیک بدون عارضه که منبع عفونت آن‌ها به خوبی کنترل شده (مثلاً دندان کشیده شده یا درناژ کافی برقرار شده)، یک دوره 3 تا 7 روزه (اغلب 5 روز) ممکن است کافی باشد [1, 5].
• ملاک تصمیم‌گیری: پاسخ بالینی بیمار. درمان باید تا 2-3 روز پس از برطرف شدن علائم حاد (مانند تب، تورم، درد شدید) ادامه یابد.
• بسیار مهم: تاکید بر تکمیل دوره تجویز شده توسط دندانپزشک، حتی اگر کودک زودتر احساس بهبودی کند. قطع زودهنگام آنتی‌بیوتیک می‌تواند منجر به عود عفونت و افزایش خطر مقاومت باکتریایی شود.

ملاحظات ویژه و چالش‌ها:

همکاران گرامی،

دانش و مهارت شما در انتخاب هوشمندانه آنتی‌بیوتیک، دوزاژ دقیق و تعیین طول درمان مناسب، نقشی کلیدی در بازگرداندن سلامت و راحتی به کودکان مراجعه‌کننده دارد.

این مسئولیت خطیر، با یادگیری مستمر و پایبندی به اصول علمی، به بهترین نحو انجام خواهد شد.

برای تعمیق دانش خود در زمینه تشخیص دقیق و طرح درمان بیماری‌هایی که اغلب منجر به عفونت‌های دهانی در کودکان می‌شوند، دوره‌هایی مانند “تشخیص و طرح درمان پوسیدگی‌های عمیق دندان‌های شیری” و “صفر تا صد پالپکتومی دندان‌های شیری” می‌توانند منابع آموزشی ارزشمندی باشند.

تسلط بر این مباحث، شما را در مدیریت جامع‌تر بیماران یاری خواهد کرد.

از شما دعوت می‌کنیم تا این دوره‌ها و سایر مطالب آموزشی تخصصی موجود در وب‌سایت ما را بررسی فرمایید.

لیست منابع (References):

[1] American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD). Guideline on Use of Antibiotic Therapy for Pediatric Dental Patients. Pediatric Dentistry. 2023;45(5):266-271. (توجه: همواره به آخرین نسخه گایدلاین موجود در سایت AAPD مراجعه شود، سال و شماره ممکن است تغییر کند).

[2] Lockhart PB, Tampi MP, Abt E, et al. Evidence-based clinical practice guideline on antibiotic use for the urgent management of pulpal- and periapical-related dental pain and intraoral swelling: A report from the American Dental Association. J Am Dent Assoc. 2019;150(11):906-921.e12.

[3] Cope AL, Wood F, Francis NA, et al. General dentists’ and paediatric dentists’ reported antibiotic prescribing practices for children with acute dental pain and infection in primary care in England: a qualitative study. BMJ Open. 2020;10(9):e038346.

[4] Matthew R. The use of antibiotics in pediatric dentistry. In: Cameron AC, Widmer RP, eds. Handbook of Pediatric Dentistry. 5th ed. Elsevier; 2021: Chap 10.

[5] American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on Antibiotic Prophylaxis for Dental Patients at Risk for Infection. Pediatric Dentistry. 2021;43(6):79-82. (این منبع بیشتر بر پروفیلاکسی تمرکز دارد اما اهمیت تجویز منطقی را نیز پوشش می‌دهد).

(توصیه می‌شود برای اطمینان از به‌روز بودن اطلاعات، همواره به آخرین گایدلاین‌های منتشر شده توسط انجمن‌های تخصصی معتبر مانند AAPD، ADA و ویرایش‌های جدید کتب مرجع دندانپزشکی کودکان مراجعه فرمایید.)