ترمیم‌های کلاس II بی‌نقص در دندان‌های شیری: راهنما و تکنیک های طلایی

ترمیم کلاس II دندان شیری ، همکاران گرامی، ترمیم پوسیدگی‌های کلاس II در دندان‌های شیری، بدون شک یکی از دغدغه‌های همیشگی و چالش‌برانگیز در دندانپزشکی کودکان و حتی برای دندانپزشکان عمومی است.

این ترمیم‌ها نه تنها به دلیل آناتومی خاص دندان‌های شیری و ملاحظات رفتاری کودکان پیچیدگی‌های خاص خود را دارند، بلکه موفقیت بلندمدت آن‌ها تأثیر مستقیمی بر سلامت کلی دهان، حفظ فضای قوس دندانی و در نهایت، کیفیت زندگی کودک دارد.

ایجاد یک کانتکت پوینت ایده‌آل، کانتور مناسب و عدم وجود اورهنگ (Overhang)، اهدافی هستند که دستیابی به آن‌ها نیازمند دانش، دقت و انتخاب صحیح ابزار و تکنیک است.

تصور کنید یک ترمیم کلاس II نامناسب در مولر اول شیری! پیامدهایی چون گیر غذایی مداوم، التهاب لثه، افزایش ریسک پوسیدگی در دندان مجاور و حتی تحلیل استخوان بین دندانی، سناریوهایی هستند که هیچ‌کدام از ما علاقه‌ای به مشاهده آن‌ها در بیماران کوچک خود نداریم.

از سوی دیگر، یک ترمیم کلاس II با کیفیت، که با رعایت اصول انجام شده باشد، می‌تواند سال‌ها عملکرد مطلوب داشته باشد و از بروز مشکلات بعدی جلوگیری کند.

همچنین بخوانید >>> تکنیک هال

ترمیم کلاس II دندان شیری

چرا ترمیم‌های کلاس II در دندان‌های شیری اینقدر حساس هستند؟

درک ویژگی‌های منحصربه‌فرد دندان‌های شیری، کلید غلبه بر چالش‌های ترمیم آن‌هاست:

• آناتومی متفاوت:

  • سطوح تماس پهن و صاف (Broad, flat contact areas): برخلاف دندان‌های دائمی که کانتکت پوینت مشخصی دارند، سطوح تماس در دندان‌های شیری اغلب پهن‌تر است که ایجاد یک نقطه تماس محکم و ایزوله را دشوارتر می‌کند [1].
  • تنگ‌شدگی سرویکالی مشخص (Pronounced cervical constriction): ناحیه طوق دندان شیری به طور قابل توجهی باریک‌تر از تاج آن است. این ویژگی، تطابق صحیح ماتریس در ناحیه سرویکال و جلوگیری از اورهنگ را به یک چالش تبدیل می‌کند.
  • شاخک‌های پالپی بلندتر و محفظه پالپ بزرگ‌تر: این موضوع، ریسک اکسپوز شدن پالپ حین تراش حفره را افزایش می‌دهد و نیازمند تراش محافظه‌کارانه‌تر است.
  • مینا و عاج نازک‌تر: ضخامت کمتر مینا و عاج، دندان‌های شیری را مستعدتر به گسترش سریع پوسیدگی می‌کند و در عین حال، فضای کمتری برای تراش ایده‌آل حفره باقی می‌گذارد.
• ملاحظات رفتاری کودک: همکاری محدود کودک، به‌ویژه در سنین پایین‌تر، می‌تواند ایزولاسیون مناسب، قراردهی دقیق ماتریس و وج، و تراکم صحیح ماده ترمیمی را با مشکل مواجه سازد.
• کنترل رطوبت: بزاق فراوان و حرکات زبان کودک، کنترل رطوبت را که برای بسیاری از مواد ترمیمی (به‌ویژه کامپوزیت‌ها) حیاتی است، دشوار می‌کند.

عواقب ترمیم‌های کلاس II ناموفق در دندان‌های شیری:

یک ترمیم نامناسب می‌تواند منجر به مشکلات زیر شود:

• پوسیدگی راجعه (Recurrent caries): شایع‌ترین علت شکست ترمیم‌ها.
• شکستگی ترمیم یا دندان: به دلیل عدم تحمل نیروهای اکلوزالی یا تراش نامناسب.
• التهاب لثه و بیماری پریودنتال: ناشی از اورهنگ‌ها و کانتکت‌های باز.
• گیر غذایی (Food impaction): منجر به ناراحتی کودک و پوسیدگی دندان مجاور.
• از دست رفتن زود هنگام دندان: و به دنبال آن، مشکلات مربوط به از دست رفتن فضا.

حال که با چالش‌ها آشنا شدیم، چگونه می‌توانیم شانس موفقیت خود را در این ترمیم‌های حیاتی افزایش دهیم؟

پاسخ در انتخاب و کاربرد صحیح سیستم ماتریس و وج، همراه با تکنیک دقیق تراش و قراردهی ماده ترمیمی نهفته است.

نقش حیاتی سیستم ماتریس و وج: فراتر از یک نوار فلزی ساده

سیستم ماتریس و وج، پایه‌های اصلی یک ترمیم کلاس II موفق هستند. وظایف اصلی آن‌ها عبارتند از:

1. ایجاد دیواره موقت: برای محدود کردن ماده ترمیمی در حین جایگذاری و تراکم.
2. ایجاد کانتور پروگزیمالی مناسب: بازسازی آناتومی طبیعی سطح کناری دندان.
3. ایجاد سطح تماس فیزیولوژیک: جلوگیری از گیر غذایی و حفظ سلامت لثه.
4. جلوگیری از اورهنگ ماده ترمیمی در ناحیه سرویکال: یکی از مهم‌ترین عوامل در سلامت پریودنتال.

همچنین بخوانید >>> حساسیت دندان کودکان پس از ترمیم

انواع سیستم‌های ماتریس مورد استفاده در دندان‌های شیری:

انتخاب سیستم ماتریس مناسب، تأثیر بسزایی در نتیجه نهایی دارد.

• ماتریس‌های نواری (Band Matrices):

  • Tofflemire Matrix System: اگرچه به طور سنتی برای دندان‌های دائمی طراحی شده، اما با انتخاب نوار مناسب (اغلب نوارهای No.1No. 1No.1 یا No.13No. 13No.13 اطفال) و انجام برخی اصلاحات، می‌توان از آن در دندان‌های شیری نیز استفاده کرد. چالش اصلی، تطابق مناسب در ناحیه سرویکال به دلیل تنگ‌شدگی طوق دندان شیری است [2].
  • T-Bands: این نوارها پیش‌ساخته یا قابل ساخت در مطب هستند و تطابق خوبی با دندان‌های شیری دارند. سادگی استفاده و عدم نیاز به ریتینر، از مزایای آن‌هاست. با این حال، ایجاد کانتور و کانتکت ایده‌آل ممکن است کمی چالش‌برانگیزتر باشد.
  • Automatrix System: کمتر رایج است اما در مواردی می‌تواند مفید باشد. نیاز به ابزار خاص برای سفت کردن و بریدن دارد.

• ماتریس‌های سکشنال (Sectional Matrices):

  • این سیستم‌ها اغلب به عنوان استاندارد طلایی برای ترمیم‌های کلاس II با کامپوزیت در دندان‌های دائمی و به طور فزاینده‌ای در دندان‌های شیری در نظر گرفته می‌شوند [3].
  • سیستم‌های سکشنال (مانند Palodent®، Garrison Dental Composit-Tight®، V-Ring System) شامل یک نوار ماتریس فلزی از پیش خمیده و یک حلقه (Ring) برای جداسازی دندان‌ها و تثبیت نوار هستند.

  • مزایای اصلی ماتریس‌های سکشنال:

    • ایجاد کانتکت پوینت‌های محکم‌تر و با آناتومی بهتر: حلقه، دندان‌ها را به خوبی از هم جدا کرده و به نوار اجازه می‌دهد تا شکل آناتومیک خود را حفظ کند.
    • کانتور پروگزیمالی طبیعی‌تر: نوارهای از پیش خمیده به بازسازی صحیح انحنای سطح کناری کمک می‌کنند.
    • کاهش میزان فلش (Flash) کامپوزیت: تطابق بهتر نوار با دندان.
    • کاربرد آسان‌تر در مقایسه با تلاش برای ایجاد کانتور با Tofflemire.
  • برای دندان‌های شیری، نوارهای سکشنال با ارتفاع کمتر و انحنای مناسب موجود هستند.

وج (Wedge): همراه جدایی‌ناپذیر ماتریس

وج، قطعه کوچک اما حیاتی است که نقش‌های متعددی ایفا می‌کند:

1. تطابق ماتریس در ناحیه سرویکال: مهم‌ترین نقش وج، فشردن نوار ماتریس به دندان در ناحیه سرویکال و جلوگیری از ایجاد اورهنگ است.
2. ایجاد جداسازی اولیه دندان‌ها (Separation): کمک به جبران ضخامت نوار ماتریس و ایجاد یک کانتکت محکم پس از برداشتن ماتریس.
3. تثبیت ماتریس: جلوگیری از جابجایی ماتریس حین قراردهی ماده ترمیمی.
4. محافظت از لثه و کنترل خونریزی: در صورت وجود، با فشار بر پاپیلا.

انواع وج‌ها:

• وج‌های چوبی (Wooden Wedges): متداول‌ترین نوع، به خوبی مایعات را جذب کرده و منبسط می‌شوند که به تطابق بهتر کمک می‌کند. قابلیت اصلاح شکل با فرز یا تیغ جراحی را دارند.
• وج‌های پلاستیکی (Plastic Wedges): در انواع شفاف (برای عبور نور لایت‌کیور) و رنگی موجودند. برخی دارای طراحی آناتومیک هستند.
• وج‌های آناتومیک: طراحی شده‌اند تا با انحنای سطح پروگزیمال و امبراژور جینجیوالی تطابق بهتری داشته باشند.

ترمیم کلاس II دندان شیری

همچنین بخوانید >>> ترمیم دندان دائمی جوان  با اپکس باز

تکنیک گام‌به‌گام برای یک ترمیم کلاس II موفق (با تمرکز بر سیستم سکشنال و وج):

1. تشخیص و طرح درمان:

   • استفاده از رادیوگرافی بال‌بیتی (Bitewing) برای تشخیص دقیق عمق پوسیدگی و درگیری دندان مجاور ضروری است. تسلط بر تفسیر صحیح رادیوگرافی‌ها، سنگ بنای طرح درمان صحیح است.
   • تصمیم‌گیری در مورد نوع ماده ترمیمی (کامپوزیت، گلاس آینومر، کامپومر).

2. ایزولاسیون:

   • رابردم (Rubber Dam) بهترین روش ایزولاسیون است، به‌ویژه هنگام کار با مواد حساس به رطوبت مانند کامپوزیت. ایزولاسیون مناسب، دید بهتر، کنترل رطوبت و محافظت از راه‌های هوایی کودک را فراهم می‌کند.
   • در صورت عدم امکان استفاده از رابردم، ایزولاسیون نسبی با رول پنبه و ساکشن باید با دقت انجام شود.

3. تراش حفره (Cavity Preparation):

   • اصول تراش محافظه‌کارانه با حفظ حداکثر ساختار سالم دندان.
   • ایجاد دیواره‌های داخلی صاف و زوایای داخلی گرد شده.
   • حذف کامل پوسیدگی.
   • ایجاد شیب مناسب در دیواره‌های باکالی و لینگوالی باکس پروگزیمال (Slightly divergent or parallel).
   • اطمینان از عدم وجود لبه‌های مینایی ضعیف و بدون ساپورت عاجی.

4. انتخاب و قراردهی ماتریس سکشنال:

   • نوار ماتریس سکشنال با ارتفاع و انحنای مناسب برای دندان شیری انتخاب شود. نوار باید حداقل ۱ میلی‌متر بالاتر از مارجینال ریج مجاور و کمی پایین‌تر از لبه لثه‌ای حفره قرار گیرد.
   • نوار به آرامی در فضای بین دندانی قرار داده می‌شود.

5. قراردهی وج:

   • وج با اندازه مناسب (معمولاً از سمت لینگوال در دندان‌های خلفی فک پایین و از سمت باکال در دندان‌های خلفی فک بالا، یا از سمتی که امبراژور بزرگ‌تر است) وارد شود.
   • وج باید محکم قرار داده شود تا نوار ماتریس را به خوبی به ناحیه سرویکال بچسباند و جداسازی ایجاد کند. یک وج شل، تقریباً بی‌فایده است.
   • می‌توان از پنس یا هموستات برای قرار دادن وج با فشار کنترل شده استفاده کرد.

6. قراردهی حلقه (Ring) در سیستم سکشنال:

   • حلقه با استفاده از فورسپس مخصوص باز شده و پایه‌های آن در دو طرف وج، روی سطوح باکال و لینگوال دندان‌ها قرار می‌گیرند.
   • حلقه باعث تثبیت نوار، جداسازی بیشتر دندان‌ها و بهبود تطابق نوار با کانتور دندان می‌شود.

7. بررسی نهایی تطابق ماتریس و وج:

   قبل از قرار دادن ماده ترمیمی، از تطابق کامل نوار با لبه‌های حفره، به‌ویژه در ناحیه سرویکال و عدم وجود فاصله اطمینان حاصل کنید.

8. اچینگ، باندینگ و قراردهی ماده ترمیمی:

   • مراحل مربوط به ماده ترمیمی انتخابی (مثلاً برای کامپوزیت: اچینگ، شستشو، خشک کردن ملایم، اعمال باندینگ، لایت‌کیور، و سپس قراردهی کامپوزیت به صورت لایه‌ای Incrementally).
   • دقت شود که لایه اول کامپوزیت در باکس پروگزیمال به خوبی به نوار ماتریس و دیواره‌های حفره تطابق داده شود.

9. برداشتن حلقه، وج و ماتریس:

   • پس از کیورینگ کامل ماده ترمیمی، ابتدا حلقه، سپس وج و در نهایت نوار ماتریس با دقت خارج شوند.

10. پرداخت و پالیش (Finishing and Polishing):

    • حذف اورهنگ‌های احتمالی با استفاده از نوارهای پرداخت یا تیغ گلدمن.
    • ایجاد آناتومی اکلوزالی صحیح.
    • پالیش نهایی برای دستیابی به سطح صاف و براق.
    • بررسی کانتکت پوینت با نخ دندان: نخ باید با یک “کلیک” مشخص از کانتکت عبور کند.

ترمیم کلاس II دندان شیری

همچنین بخوانید >>> راهنمای جامع تله‌دندانپزشکی برای متخصصین و دندانپزشکان کودکان

سناریوی بالینی فرضی:

سارا، دختربچه ۶ ساله‌ای با پوسیدگی کلاس II در دندان 74(DL)74 (D_L)74(DL​) به مطب مراجعه کرده است.

رادیوگرافی نشان‌دهنده پوسیدگی با عمق متوسط و عدم درگیری پالپ است.

• طرح درمان: ترمیم کلاس II با کامپوزیت.
• مراحل کلیدی:
  1. ایزولاسیون با رابردم.
  2. تراش محافظه‌کارانه حفره MODMODMOD.
  3. انتخاب نوار ماتریس سکشنال مناسب برای دندان شیری و قرار دادن آن.
  4. قرار دادن وج چوبی از سمت لینگوال با فشار مناسب.
  5. قرار دادن حلقه سکشنال برای تثبیت و جداسازی.
  6. اچ، باند و قراردهی کامپوزیت به صورت لایه‌ای.
  7. برداشتن سیستم ماتریس و بررسی کانتکت با نخ دندان.
  8. پرداخت و پالیش نهایی.

چالش‌های رایج و راه‌حل‌های پیشنهادی:

• ایجاد کانتکت باز (Open Contact):
  • علت: عدم جداسازی کافی دندان‌ها، وج‌گذاری نامناسب، تغییر شکل ماتریس حین کار.
  • راه‌حل: استفاده از حلقه‌های سکشنال قوی، وج‌گذاری محکم و پیش‌وج‌گذاری (Pre-wedging: قرار دادن وج قبل از تراش حفره برای ایجاد جداسازی اولیه).
• اورهنگ (Overhang):
  • علت: تطابق نامناسب ماتریس در ناحیه سرویکال، وج‌گذاری ناکافی.
  • راه‌حل: انتخاب وج با اندازه و شکل مناسب، فشار کافی حین وج‌گذاری، استفاده از ماتریس‌های از پیش خمیده.
• کانتور نامناسب:
  • علت: استفاده از ماتریس‌های صاف (مثل Tofflemire بدون شکل‌دهی)، عدم استفاده از حلقه در سیستم سکشنال.
  • راه‌حل: استفاده از ماتریس‌های سکشنال با انحنای آناتومیک، برنیش کردن (Burnishing) ملایم نوار ماتریس قبل از قرار دادن ماده (در صورت استفاده از Tofflemire).

دستیابی به ترمیم‌های کلاس II موفق در دندان‌های شیری، ترکیبی از دانش، مهارت و هنر است.

با درک عمیق چالش‌ها و تسلط بر تکنیک‌های صحیح استفاده از سیستم‌های ماتریس و وج، می‌توانیم نتایج درمانی با کیفیت بالا و ماندگار برای بیماران کوچک خود فراهم آوریم.

به یاد داشته باشید که هر ترمیم موفق، سرمایه‌گذاری در سلامت آینده کودک است.

اگر به دنبال ارتقاء مهارت‌های خود در زمینه “تشخیص و طرح درمان پوسیدگی های عمیق دندان های شیری” هستید، که قدم اول و اساسی قبل از هرگونه اقدام ترمیمی است

و یا علاقه‌مند به یادگیری جامع در مورد “از سیر تا پیاز روکش های استیل (SSC)” به عنوان یک گزینه درمانی جایگزین در موارد پوسیدگی‌های وسیع یا چند سطحی هستید، پیشنهاد می‌کنیم دوره‌های تخصصی ما را در این زمینه‌ها بررسی نمایید.

سرمایه‌گذاری در دانش تخصصی، کلید ارائه بهترین مراقبت به بیمارانمان است.

ترمیم کلاس II دندان شیری