مدیریت اورژانس های پزشکی در مطب دندانپزشکی کودکان

راهنمای جامع و عملی مدیریت اورژانس‌های پزشکی حیاتی (آلرژی، تشنج، هیپوگلیسمی) در دندانپزشکی اطفال

تصور کنید یک روز کاری معمول در مطب دندانپزشکی کودکان.

خنده‌ها و گاهی گریه‌های شیرین کودکان فضا را پر کرده و شما با مهارت و حوصله مشغول ارائه خدمات هستید.

ناگهان، وضعیت تغییر می‌کند. کودکی که چند دقیقه پیش روی یونیت آرام بود، دچار بثورات پوستی منتشر و تنگی نفس می‌شود، یا بی‌مقدمه دچار حرکات تونیک-کلونیک شده و یا شاید کودکی دیگر، رنگ‌پریده و بی‌حال، علائم افت قند خون را نشان می‌دهد.

در این لحظات بحرانی، دانش، آمادگی و سرعت عمل شما می‌تواند تفاوت بین یک حادثه مدیریت‌شده و یک فاجعه را رقم بزند.

اورژانس‌های پزشکی، اگرچه نادر، اما بخش جدایی‌ناپذیری از کار در هر محیط درمانی هستند و مطب دندانپزشکی کودکان نیز از این قاعده مستثنی نیست.

کودکان، به دلیل فیزیولوژی خاص، بیماری‌های زمینه‌ای احتمالی و اضطراب ناشی از درمان‌های دندانپزشکی، می‌توانند مستعد بروز برخی اورژانس‌های پزشکی باشند.

آلرژی‌های دارویی، حملات تشنج و هیپوگلیسمی از جمله شایع‌ترین و در عین حال بالقوه خطرناک‌ترین مواردی هستند که هر دندانپزشک عمومی و متخصص کودکان باید برای مواجهه و مدیریت صحیح آن‌ها کاملاً آماده باشد.

این آمادگی فراتر از داشتن چند داروی اورژانس در کمد است؛ نیازمند دانش عمیق، تمرین مداوم و یک برنامه مدون است.

سنگ بنای آمادگی: پیشگیری و تجهیزات

بهترین راه مقابله با اورژانس، پیشگیری است.

اخذ تاریخچه پزشکی دقیق و کامل از والدین، شامل موارد زیر، حیاتی است:

• سابقه هرگونه آلرژی: به داروها (به‌ویژه آنتی‌بیوتیک‌ها، بی‌حس‌کننده‌ها، لاتکس)، غذاها یا مواد دیگر.
• سابقه بیماری‌های زمینه‌ای: مانند دیابت، صرع، بیماری‌های قلبی، آسم.
• لیست داروهای مصرفی: شامل دوز و زمان مصرف.
• سابقه بستری در بیمارستان یا جراحی‌های قبلی.
• سابقه بروز اورژانس‌های پزشکی در گذشته.

با این حال، حتی با دقیق‌ترین پیشگیری‌ها، اورژانس‌ها ممکن است رخ دهند.

بنابراین، تجهیز بودن مطب و آمادگی تیم دندانپزشکی ضروری است.

• کیت اورژانس پزشکی: باید در محلی با دسترسی آسان نگهداری شود و محتویات آن به طور منظم (مثلاً ماهانه) از نظر تاریخ انقضا و کامل بودن بررسی گردد. این کیت حداقل باید شامل موارد زیر باشد [1, 2]:
  • اکسیژن به همراه ماسک و بگ ولو (آمبوبگ) در سایزهای مناسب کودکان.
  • اپی نفرین (آدرنالین): به صورت آمپول 1:1000 و سرنگ مناسب برای تزریق دقیق، و در صورت امکان، اتواینجکتور اپی نفرین (مانند EpiPen Jr.® برای کودکان 15-30 کیلوگرم و EpiPen® برای کودکان بالای 30 کیلوگرم).
  • آنتی‌هیستامین‌ها: مانند دیفن هیدرامین تزریقی یا کلرفنیرامین.
  • کورتیکواستروئیدها: مانند هیدروکورتیزون یا دگزامتازون تزریقی.
  • گلوکز خوراکی: به صورت ژل، قرص یا آبمیوه شیرین.
  • گلوکاگون: کیت تزریقی برای هیپوگلیسمی شدید.
  • آگونیست بتا-2 استنشاقی: مانند اسپری سالبوتامول برای برونکواسپاسم.
  • آسپرین: (بیشتر برای اورژانس‌های قلبی در بزرگسالان، اما وجود آن در کیت عمومی مفید است).
  • نیتروگلیسیرین: (بیشتر برای اورژانس‌های قلبی در بزرگسالان).
  • داروهای ضد تشنج: مانند دیازپام یا میدازولام (رکتال یا تزریقی، با آگاهی کامل از دوزاژ و نحوه تجویز).
  • تجهیزات لازم برای تزریق (سرنگ، سرسوزن، پد الکلی).
  • فشارسنج و گوشی پزشکی در سایز مناسب کودکان.
  • پالس اکسیمتر.
• آموزش تیم: تمامی اعضای تیم دندانپزشکی (دستیاران، منشی) باید در مورد احیای پایه زندگی (BLS) و در حالت ایده‌آل حمایت پیشرفته از زندگی در کودکان (PALS) آموزش دیده باشند و نقش خود را در زمان بروز اورژانس بدانند. تمرینات دوره‌ای (مثلاً هر 6 ماه) برای سناریوهای مختلف اورژانس بسیار مؤثر است.
• پروتکل‌های اورژانس: پروتکل‌های مکتوب و ساده برای مدیریت هر یک از اورژانس‌های شایع باید در دسترس باشند.
• شماره‌های تماس اورژانس (مانند 115) باید به وضوح در کنار تلفن نصب شده باشد.

مدیریت گام به گام اورژانس‌های پزشکی شایع:

1. واکنش‌های آلرژیک و آنافیلاکسی:

واکنش‌های آلرژیک می‌توانند از بثورات پوستی خفیف تا آنافیلاکسی تهدیدکننده حیات متغیر باشند.

مواد بی‌حس‌کننده موضعی (به‌ویژه استرها، هرچند آمیدها نیز به ندرت می‌توانند ایجاد حساسیت کنند)، آنتی‌بیوتیک‌ها

(به‌ویژه پنی‌سیلین‌ها) و لاتکس از جمله عوامل شایع ایجاد آلرژی در مطب دندانپزشکی هستند [2, 3].

• شناسایی علائم:

  • واکنش خفیف تا متوسط:
    • پوستی: کهیر (urticaria)، خارش، آنژیوادم (تورم لب‌ها، پلک‌ها، زبان)، قرمزی.
    • تنفسی: آبریزش بینی، عطسه.
    • گوارشی: تهوع.
  • آنافیلاکسی (واکنش شدید و سیستمیک): شامل یک یا چند مورد از موارد زیر، اغلب با شروع ناگهانی و پیشرفت سریع:
    • پوستی/مخاطی: کهیر منتشر، خارش، برافروختگی، آنژیوادم شدید (به‌ویژه تورم زبان و حلق که می‌تواند راه هوایی را مسدود کند).
    • تنفسی: تنگی نفس، خس‌خس سینه (wheezing)، سرفه، احساس گرفتگی در گلو، سیانوز (کبودی لب‌ها و ناخن‌ها).
    • قلبی-عروقی: افت فشار خون (هیپوتانسیون)، تاکیکاردی (افزایش ضربان قلب)، نبض ضعیف، سرگیجه، سنکوپ (غش).
    • گوارشی: تهوع، استفراغ، اسهال، درد شکم.
    • عصبی: اضطراب، احساس مرگ قریب‌الوقوع، کاهش سطح هوشیاری.

• اقدامات مدیریتی:

  پروتکل پایه P-A-B-C-D (Position, Airway, Breathing, Circulation, Definitive treatment/Disability) را دنبال کنید.

1. قطع فوری ماده مشکوک:

   درمان دندانپزشکی را متوقف کنید.

2. ارزیابی سریع بیمار (ABC):

• 1. • A (Airway): راه هوایی را بررسی کنید. در صورت تورم زبان یا حلق، پوزیشن بیمار را طوری تنظیم کنید که راه هوایی باز بماند.
     • B (Breathing): تنفس را بررسی کنید. آیا بیمار نفس می‌کشد؟ آیا تنگی نفس یا خس‌خس دارد؟
     • C (Circulation): نبض و فشار خون را بررسی کنید.

3. درخواست کمک:

   بلافاصله با اورژانس (115) تماس بگیرید، به خصوص اگر علائم آنافیلاکسی وجود دارد. به سایر اعضای تیم نیز اطلاع دهید.

4. تجویز اکسیژن:
   

   با جریان بالا (6-10 لیتر در دقیقه) توسط ماسک.

5. درمان دارویی:

• 1. • برای آنافیلاکسی (علائم شدید تنفسی یا قلبی-عروقی):
       • اپی نفرین (آدرنالین) اولین و مهم‌ترین دارو است [2, 4].
         • دوز: 0.01 mg/kg0.01 \text{ mg/kg}0.01 mg/kg از محلول 1:1000 (حداکثر 0.3 mg0.3 \text{ mg}0.3 mg برای کودکان قبل از بلوغ و 0.5 mg0.5 \text{ mg}0.5 mg برای نوجوانان).
         • نحوه تزریق: عضلانی (IM) در قسمت خارجی ران (vastus lateralis). اتواینجکتورها این کار را ساده‌تر می‌کنند.
         • در صورت عدم بهبودی، می‌توان دوز اپی نفرین را هر 5-15 دقیقه تکرار کرد.
     • برای واکنش‌های خفیف‌تر یا پس از اپی نفرین در آنافیلاکسی:
       • آنتی‌هیستامین: مانند دیفن هیدرامین (دوز 1 mg/kg1 \text{ mg/kg}1 mg/kg، حداکثر 50 mg50 \text{ mg}50 mg، عضلانی یا وریدی آهسته) یا کلرفنیرامین. آنتی‌هیستامین‌ها شروع اثر کندتری دارند و جایگزین اپی نفرین در آنافیلاکسی نیستند.
       • کورتیکواستروئید: مانند هیدروکورتیزون یا متیل پردنیزولون. این داروها نیز شروع اثر تأخیری دارند و بیشتر برای جلوگیری از واکنش‌های طولانی‌مدت یا دو فازی مفیدند.

6. پایش مداوم علائم حیاتی:
   

   تا رسیدن تیم اورژانس، به طور مداوم وضعیت تنفس، ضربان قلب، فشار خون و سطح هوشیاری بیمار را کنترل کنید.

7. بیمار را به پشت بخوابانید و پاها را کمی بالاتر از سطح بدن قرار دهید (پوزیشن شوک)
   

   ، مگر اینکه دچار دیسترس تنفسی باشد که در این صورت پوزیشن نیمه نشسته راحت‌تر است.

8. تشنج (Seizure/Convulsion):

تشنج عبارت است از فعالیت الکتریکی غیرطبیعی و ناگهانی در مغز که منجر به تغییرات موقت در حرکات بدن، هوشیاری، حس یا رفتار می‌شود.

علل تشنج در کودکان می‌تواند متنوع باشد، از جمله تب بالا (تشنج ناشی از تب)، صرع، هیپوگلیسمی، مسمومیت دارویی (مثلاً با دوز بالای بی‌حس‌کننده موضعی)، یا هیپوکسی [1, 5].

• شناسایی علائم:

  • از دست دادن ناگهانی هوشیاری.
  • سفتی عمومی بدن (فاز تونیک) و سپس حرکات پرشی ریتمیک اندام‌ها (فاز کلونیک).
  • ممکن است با انحراف چشم‌ها، کف کردن دهان، گاز گرفتن زبان و بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع همراه باشد.
  • پس از تشنج (دوره postictal)، کودک ممکن است گیج، خواب‌آلوده و تحریک‌پذیر باشد.

• اقدامات مدیریتی:

1. حفظ آرامش و ایمنی بیمار:

• 1. • بیمار را به آرامی روی زمین یا یونیت در وضعیت خوابیده به پهلو (recovery position) قرار دهید، به خصوص اگر استفراغ می‌کند، تا از آسپیراسیون جلوگیری شود. این کار را پس از اتمام فاز فعال تشنج انجام دهید.
     • اشیاء تیز و خطرناک را از اطراف بیمار دور کنید.
     • زیر سر بیمار یک بالش نرم یا لباس قرار دهید.
     • هرگز چیزی را به زور وارد دهان بیمار نکنید (این کار می‌تواند باعث آسیب به دندان‌ها یا انسداد راه هوایی شود).
     • سعی نکنید حرکات بیمار را مهار کنید.

2. زمان‌سنجی تشنج:
   

   مدت زمان تشنج را با دقت ثبت کنید.

3. توقف درمان دندانپزشکی.

4. تجویز اکسیژن (در صورت امکان و نیاز):
   

   اگر بیمار سیانوتیک (کبود) به نظر می‌رسد.

5. چه زمانی با اورژانس (115) تماس بگیریم؟

• 1. • اگر اولین تشنج کودک است.
     • اگر تشنج بیش از 5 دقیقه طول بکشد.
     • اگر کودک پس از تشنج به طور طبیعی نفس نمی‌کشد یا به هوش نمی‌آید.
     • اگر تشنج‌های مکرر رخ دهد (تشنج خوشه‌ای).
     • اگر کودک در حین تشنج آسیب دیده باشد.
     • اگر کودک بیماری زمینه‌ای شناخته‌شده‌ای مانند دیابت یا بیماری قلبی دارد.

6. درمان دارویی (معمولاً توسط تیم اورژانس یا در صورت طولانی شدن تشنج طبق پروتکل):

• 1. • داروهای ضد تشنج مانند دیازپام (رکتال یا وریدی) یا میدازولام (داخل گونه‌ای، بینی یا وریدی/عضلانی) ممکن است برای قطع تشنج طولانی‌مدت (status epilepticus) لازم باشند. تجویز این داروها نیازمند دانش دقیق دوزاژ و عوارض احتمالی است [5].

7. پس از تشنج:

   بیمار را تا زمانی که کاملاً به هوش آید و گیجی برطرف شود، تحت نظر بگیرید. اجازه دهید استراحت کند. با والدین صحبت کنید و ارجاع به پزشک متخصص اطفال یا نورولوژیست را توصیه نمایید.

8. هیپوگلیسمی (افت قند خون):

هیپوگلیسمی زمانی رخ می‌دهد که سطح گلوکز خون به طور غیرطبیعی پایین می‌آید.

این وضعیت بیشتر در کودکان مبتلا به دیابت نوع 1 که انسولین مصرف می‌کنند، دیده می‌شود (مثلاً اگر دوز انسولین زیاد بوده یا کودک وعده غذایی خود را نخورده باشد).

همچنین کودکانی که برای آرام‌بخشی عمیق یا بیهوشی عمومی ناشتا هستند، در معرض خطر قرار دارند [1, 2].

• شناسایی علائم:

  علائم هیپوگلیسمی می‌تواند تدریجی یا ناگهانی باشد.

  • علائم اولیه (آدرنرژیک):
    • لرزش، تعریق، رنگ‌پریدگی.
    • تاکیکاردی (افزایش ضربان قلب)، تپش قلب.
    • اضطراب، تحریک‌پذیری، گرسنگی شدید.
  • علائم تأخیری (نوروگلیکوپنیک – به دلیل نرسیدن قند کافی به مغز):
    • ضعف، خستگی، سرگیجه، سردرد.
    • اختلال در تمرکز، گیجی، تغییرات رفتاری (گریه بی‌دلیل، پرخاشگری).
    • اختلال در تکلم، تاری دید.
    • در موارد شدید: خواب‌آلودگی، کاهش سطح هوشیاری، تشنج، کما.

• اقدامات مدیریتی:

1. توقف درمان دندانپزشکی.

2. ارزیابی سطح هوشیاری بیمار.

3. اگر بیمار هوشیار است و می‌تواند ببلعد:

• 1. • فورا 15-20 گرم کربوهیدرات سریع‌الجذب به او بدهید:
       • نصف لیوان (حدود 120 میلی‌لیتر) آبمیوه شیرین (مانند آب سیب یا پرتقال).
       • 3-4 قرص گلوکز.
       • یک قاشق غذاخوری شکر یا عسل.
       • ژل گلوکز خوراکی (طبق دستورالعمل روی بسته‌بندی).
     • 15 دقیقه صبر کنید و علائم را مجدداً ارزیابی کنید. اگر بهبودی حاصل نشد یا سطح قند خون (در صورت امکان اندازه‌گیری با گلوکومتر) همچنان پایین بود، دوز کربوهیدرات را تکرار کنید.
     • پس از بهبودی علائم، یک میان‌وعده حاوی کربوهیدرات پیچیده و پروتئین (مانند نان و پنیر یا بیسکویت) به کودک بدهید تا از افت مجدد قند خون جلوگیری شود.

4. اگر بیمار بی‌هوش است، تشنج دارد یا نمی‌تواند به طور ایمن ببلعد:

• 1. • هرگز چیزی از راه دهان به او ندهید.
     • بلافاصله با اورژانس (115) تماس بگیرید.
     • گلوکاگون تزریقی: اگر کیت گلوکاگون در دسترس است و آموزش لازم را دیده‌اید، آن را طبق دستورالعمل تزریق کنید (معمولاً 0.5 mg0.5 \text{ mg}0.5 mg برای کودکان زیر 20-25 کیلوگرم و 1 mg1 \text{ mg}1 mg برای کودکان با وزن بیشتر، به صورت عضلانی یا زیرجلدی) [1]. گلوکاگون باعث آزاد شدن قند از کبد می‌شود و معمولاً طی 10-15 دقیقه سطح قند خون را بالا می‌برد.
     • بیمار را در وضعیت ریکاوری قرار دهید.
     • اکسیژن تجویز کنید.

5. پایش مداوم علائم حیاتی تا رسیدن تیم اورژانس.

دانش، کلید طلایی آرامش و ایمنی

همکاران گرامی، مواجهه با اورژانس‌های پزشکی در مطب دندانپزشکی، هرچند استرس‌زا، اما با دانش کافی، آمادگی قبلی، و تمرین مداوم قابل مدیریت است.

توانایی شما در تشخیص سریع علائم، انجام اقدامات اولیه صحیح و به‌موقع، و همکاری مؤثر با تیم اورژانس، نقشی حیاتی در حفظ سلامت و ایمنی بیماران کوچک ما ایفا می‌کند.

به یاد داشته باشید که تشخیص دقیق مشکلات دندانی زمینه‌ساز بسیاری از درمان‌هاست.

به عنوان مثال، آگاهی از “تفسیر رادیوگرافی در اطفال” به شما کمک می‌کند تا نیازهای درمانی را بهتر درک کرده و طرح درمانی ارائه دهید که شاید نیاز به اقدامات تهاجمی و استرس‌زای کمتر داشته باشد.

همچنین، تسلط بر تکنیک‌های “صفر تا صد پالپکتومی دندان‌های شیری” یا “درمان پالپوتومی دندان شیری، تشخیص و طرح درمان”، زمانی که با آگاهی از مدیریت اورژانس‌ها همراه باشد، به شما اطمینان خاطر بیشتری در انجام درمان‌های پیچیده‌تر خواهد داد.

از شما دعوت می‌کنیم با مرور دوره‌های تخصصی موجود در وب‌سایت آکادمی دکتر سیده فاطمه محمود آبادی، همواره دانش و مهارت‌های خود را در بالاترین سطح نگه دارید، زیرا آرامش شما، ضامن سلامت و لبخند کودکان است.

لیست منابع (References):

[1] American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD). Guideline on Prevention and Management of Medical Emergencies. Pediatric Dentistry. 2022;44(5):363-370. (همواره به آخرین نسخه گایدلاین‌های AAPD مراجعه شود).

[2] Malamed SF. Medical Emergencies in the Dental Office. 7th ed. Elsevier Mosby; 2015. (یک منبع جامع و کلاسیک در این زمینه).

[3] Haas DA. Management of medical emergencies in the dental office: conditions in each country, the extent of training, and the Gediaan ofτευgencies. Anesthesia Progress. 2006;53(1):20-24.

[4] Simons FER, Ebisawa M, Sanchez-Borges M, et al. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines. World Allergy Organization Journal. 2015;8(1):32.

[5] Wilson S, Houpt M. Project USAP 2010: use of sedative agents in pediatric dentistry-a 25-year follow-up survey. Pediatric Dentistry. 2016;38(2):127-133. (این مرجع بیشتر به بحث آرام‌بخشی می‌پردازد اما می‌تواند شامل ملاحظات اورژانس مرتبط با آرام‌بخشی نیز باشد).

(توصیه اکید می‌شود برای اطلاعات دقیق و به‌روز در مورد داروها، دوزاژ، و پروتکل‌های اورژانس، همواره به آخرین ویرایش‌های کتب مرجع پزشکی و دندانپزشکی، گایدلاین‌های انجمن‌های تخصصی معتبر مانند AAPD و AHA، و دوره‌های بازآموزی BLS و PALS مراجعه فرمایید.)