هنر و علم تراش در سرزمین مرواریدهای شیری

هنر و علم تراش در سرزمین مرواریدهای شیری: گامی فراتر از اصول کلاسیک برای ترمیم‌های بی‌نقص

اصول تراش دندان شیری ، دندان‌های شیری، این جواهرات کوچک و زودگذر، نقشی بسیار فراتر از زیبایی لبخند کودکان ایفا می‌کنند.

آن‌ها نه تنها در جویدن، تکلم و حفظ زیبایی اهمیت دارند، بلکه به عنوان راهنمایان طبیعی برای رویش صحیح دندان‌های دائمی و حفظ فضای مورد نیاز آن‌ها عمل می‌کنند [1].

از دست دادن زودهنگام این دندان‌ها می‌تواند منجر به مشکلات متعدد ارتودنسی، کاهش اعتماد به نفس کودک و اختلال در تغذیه شود.

بنابراین، ترمیم صحیح و بادوام پوسیدگی‌ها در دندان‌های شیری از اهمیت بالایی برخوردار است.

اما آیا می‌توان اصول تهیه حفره در دندان‌های دائمی را عیناً برای این ساختارهای ظریف و منحصربه‌فرد به کار برد؟

پاسخ قاطعانه منفی است. درک عمیق تفاوت‌های ساختاری و بیولوژیکی دندان‌های شیری، سنگ بنای یک ترمیم موفق و محافظه‌کارانه در دندانپزشکی کودکان است.

همچنین بخوانید >>> گلاس آینومر در دندانپزشکی کودکان

چرا دندان‌های شیری نیازمند رویکردی متفاوت هستند؟

سفری به آناتومی و هیستولوژی

دندان‌های شیری در نگاه اول ممکن است نسخه‌های کوچکتری از دندان‌های دائمی به نظر برسند، اما تفاوت‌های کلیدی در ساختار آن‌ها وجود دارد که مستقیماً بر اصول تهیه حفره تأثیر می‌گذارد:

• مینا (Enamel):

  • ضخامت کمتر: مینای دندان‌های شیری تقریباً نصف ضخامت مینای دندان‌های دائمی است (حدود 1 میلی‌متر) [2]. این بدان معناست که پوسیدگی با سرعت بیشتری به عاج نفوذ می‌کند و ریسک آسیب پالپی در حین تراش بالاتر است.
  • ساختار منشوری (Prism Arrangement): جهت منشورهای مینایی در ناحیه سرویکال دندان‌های شیری به سمت اکلوزال یا اینسایزال متمایل است، در حالی که در دندان‌های دائمی این جهت به سمت اپیکال می‌باشد. این تفاوت در هنگام ایجاد دیواره‌های جینجیوال حفره اهمیت پیدا می‌کند و نیاز به ایجاد bevel در این ناحیه را در بسیاری از موارد منتفی می‌کند.
  • لایه بدون منشور سطحی (Aprismatic Layer): سطح خارجی مینای دندان‌های شیری، به‌ویژه در دندان‌های تازه رویش یافته، اغلب فاقد ساختار منشوری مشخص است (آپریزکاتیک) و غنی‌تر از مواد آلی می‌باشد. این لایه مقاومت کمتری در برابر اسید دارد اما ممکن است به اچینگ پاسخ متفاوتی بدهد.

• عاج (Dentin):

  • ضخامت کمتر: همانند مینا، لایه عاج نیز در دندان‌های شیری نازک‌تر است و توبول‌های عاجی گشادتر و نفوذپذیرتر هستند [1]. این امر باعث انتشار سریع‌تر توکسین‌های باکتریایی به سمت پالپ و افزایش حساسیت پس از ترمیم می‌شود.
  • مقاومت کمتر: عاج دندان شیری سختی و مقاومت کمتری نسبت به عاج دندان دائمی دارد.

• پالپ (Pulp):

  • حجم نسبی بزرگتر: محفظه پالپ و شاخک‌های پالپی در دندان‌های شیری نسبت به اندازه کلی تاج، بسیار بزرگتر از دندان‌های دائمی هستند.
  • شاخک‌های پالپی برجسته‌تر: شاخک‌های پالپی، به‌ویژه شاخک مزیوباکال در مولرهای شیری، به سطح خارجی دندان و محل اتصال مینا به عاج (DEJ) نزدیک‌تر هستند [2]. این موضوع ریسک اکسپوژر پالپ را حین تهیه حفره، خصوصاً در تراش‌های اکلوزالی و پروگزیمالی، به شدت افزایش می‌دهد.
  • توان ترمیمی بالاتر (اما محدود): پالپ دندان شیری جوان، خونرسانی و توانایی دفاعی و ترمیمی بالاتری نسبت به پالپ دندان دائمی مسن دارد، اما این توانایی نامحدود نیست و در برابر آسیب‌های وسیع یا تحریکات مکرر، مستعد التهاب و نکروز است.

• ناحیه سرویکال (Cervical Area):

  • انقباض سرویکالی مشخص (Pronounced Cervical Constriction): دندان‌های شیری در ناحیه سرویکال (طوق دندان) دارای یک تنگی یا انقباض مشخص هستند که تاج را از ریشه متمایز می‌کند. این ویژگی در انتخاب ماتریس بند و همچنین در تهیه دیواره جینجیوال باکس‌های پروگزیمال اهمیت دارد.
  • ریشه‌های منشعب و ظریف: ریشه‌های دندان‌های شیری بلندتر، ظریف‌تر و منشعب‌تر از ریشه‌های دندان‌های دائمی متناظر خود هستند تا فضای لازم برای جوانه دندان دائمی جانشین را فراهم کنند. این ویژگی در درمان‌های اندودانتیک اهمیت دارد اما در تهیه حفره باید به حفظ ساختار طوق دندان توجه شود.

• سطوح تماس (Contact Areas):

  • سطوح تماس بین دندان‌های شیری معمولاً پهن، صاف و بیشتر به سمت جینجیوال متمایل هستند، برخلاف نقاط تماس تیزتر و اکلوزالی‌تر در دندان‌های دائمی. این امر بر طراحی باکس پروگزیمال و نحوه شکستن تماس تأثیر می‌گذارد.

اصول کلاسیک G.V. Black در ترازوی دندان‌های شیری:

چه چیزهایی تغییر می‌کند؟

اصول تهیه حفره که توسط G.V. Black پایه‌گذاری شده‌اند، همچنان اساس کار در دندانپزشکی ترمیمی هستند.

با این حال، این اصول باید با در نظر گرفتن ویژگی‌های منحصربه‌فرد دندان‌های شیری و پیشرفت‌های مواد ترمیمی مدرن، تعدیل و اصلاح شوند [3].

بیایید نگاهی دقیق‌تر به هر یک از این اصول و تطابق آن‌ها با دندان‌های شیری بیندازیم:

1. مرحله اول: طرح کلی حفره و شکل خارجی (Outline Form and External Shape)

   • دندان دائمی: اغلب بر اساس اصل “Extension for Prevention” (گسترش برای پیشگیری) عمل می‌شود که به معنای گسترش حفره به نواحی مستعد پوسیدگی (مانند تمام شیارها و پیت‌های اکلوزال) برای جلوگیری از پوسیدگی ثانویه است.
   • دندان شیری: رویکرد محافظه‌کارانه‌تر است. به دلیل ضخامت کمتر مینا و عاج و نزدیکی پالپ، گسترش بی‌مورد حفره می‌تواند به سرعت منجر به تضعیف ساختار دندان یا آسیب پالپی شود.
     
     • حذف پوسیدگی: هدف اصلی، حذف کامل بافت پوسیده است، نه گسترش پیشگیرانه وسیع.
     • حفظ ساختار دندان: تا حد امکان باید ساختار سالم دندان حفظ شود. استفاده از فرزهای کوچکتر و توربین با سرعت پایین (در صورت امکان و با مهارت) توصیه می‌شود.
     • عمق حفره: عمق اکلوزال معمولاً حدود 1.5 میلی‌متر (0.5 میلی‌متر داخل عاج) در نظر گرفته می‌شود. باید از ورود بیش از حد به نواحی نزدیک شاخک‌های پالپی اجتناب کرد.
     • عرض ایستموس (Isthmus Width): در گذشته برای ترمیم‌های آمالگام، عرض ایستموس حدود یک سوم فاصله بین کاسپی توصیه می‌شد. امروزه با مواد باند شونده مانند کامپوزیت، می‌توان این عرض را به حداقل ممکن برای دسترسی و حذف پوسیدگی کاهش داد (معمولاً یک چهارم فاصله بین کاسپی یا کمتر). از ایجاد ایستموس‌های بسیار باریک که منجر به شکستگی ترمیم یا دندان می‌شوند نیز باید پرهیز کرد.
     • باکس پروگزیمال: دیواره‌های باکال و لینگوال باکس پروگزیمال باید تا حد امکان موازی یا با کمی تقارب به سمت اکلوزال باشند. شکستن تماس با دندان مجاور باید حداقلی و فقط به اندازه‌ای باشد که امکان قرار دادن ماتریس بند و وج را فراهم کند. گسترش بیش از حد به سمت باکال و لینگوال ساختار دندان را تضعیف می‌کند. دیواره جینجیوال باید صاف و عمود بر محور طولی دندان باشد و در صورت امکان، بالای لثه قرار گیرد.

2. مرحله دوم: شکل مقاومتی (Resistance Form)

   • دندان دائمی: ایجاد کف حفره صاف و عمود بر نیروهای اکلوزال، دیواره‌های داخلی گرد، و ضخامت کافی ماده ترمیمی برای مقاومت در برابر شکست.
   • دندان شیری:
     
     • کف پالپال صاف: کف پالپال باید صاف و موازی با سطح اکلوزال دندان باشد تا نیروهای جویدن به طور یکنواخت توزیع شوند.
     • زوایای داخلی گرد: تمام زوایای داخلی (اکسیوپالپال، اکسیوژینجیوال) باید گرد شوند تا از تمرکز استرس و شکستگی ماده ترمیمی یا دندان جلوگیری شود. زوایای تیز، نقاط ضعف ساختاری ایجاد می‌کنند.
     • عمق کافی: حفره باید عمق کافی برای تأمین ضخامت لازم ماده ترمیمی (به‌ویژه برای آمالگام) داشته باشد، اما نه به قیمت آسیب به پالپ.
     • حفظ کاسپ‌ها: تا حد امکان باید از تضعیف کاسپ‌ها با گسترش بیش از حد حفره به سمت آن‌ها جلوگیری کرد. اگر پوسیدگی یک کاسپ را به شدت تضعیف کرده باشد، ممکن است نیاز به پوشش کاسپ (Cusp Coverage) یا استفاده از روکش‌های پیش‌ساخته (مانند SSC) باشد.

3. مرحله سوم: شکل گیردار (Retention Form)

   • دندان دائمی: برای مواد غیر باند شونده مانند آمالگام، ایجاد دیواره‌های متقارب به سمت اکلوزال (Occlusal Convergence) یا شیارهای گیردار (Retention Grooves) ضروری است.
   • دندان شیری:
     
     • برای آمالگام: به دلیل ضخامت کمتر مینا، ایجاد تقارب اکلوزالی در دیواره‌های باکال و لینگوال باید با احتیاط انجام شود تا مینای بدون ساپورت عاجی باقی نماند. شیارهای گیردار معمولاً در خطوط زاویه‌ای اکسیوباکال و اکسیولینگوال در عاج ایجاد می‌شوند و باید از نزدیکی به پالپ اجتناب شود.
     • برای کامپوزیت و گلاس آینومر: این مواد به دلیل خاصیت باند شوندگی (Adhesion) به ساختار دندان، نیاز کمتری به گیر مکانیکی ماکرو دارند. تمرکز بیشتر بر روی ایجاد سطح مناسب برای اچینگ و باندینگ است. با این حال، یک طرح کلی حفره با حداقل گیر مکانیکی ذاتی (مانند عدم وجود آندرکات‌های بزرگ) همچنان مطلوب است.

4. مرحله چهارم : شکل دسترسی (Convenience Form)

   • دندان دائمی و شیری: این اصل برای هر دو نوع دندان مشابه است و به معنای ایجاد دسترسی و دید کافی برای حذف کامل پوسیدگی و قرار دادن صحیح ماده ترمیمی است. گاهی اوقات لازم است مقدار کمی از ساختار سالم دندان برای دستیابی به این هدف برداشته شود، اما این کار باید به حداقل ممکن محدود شود، به‌ویژه در دندان‌های شیری.

5. مرحله پنجم: حذف باقی‌مانده عاج پوسیده (Removal of Remaining Carious Dentin)

   • دندان دائمی و شیری: این مرحله پس از ایجاد طرح کلی حفره انجام می‌شود. تمام عاج نرم، تغییر رنگ یافته و عفونی باید با استفاده از روند اکسکاواتور یا فرز روند با سرعت پایین برداشته شود.
     
     • تشخیص پوسیدگی: استفاده از محلول‌های نشانگر پوسیدگی (Caries Detector Dyes) می‌تواند در تشخیص دقیق‌تر بافت پوسیده کمک‌کننده باشد، اما باید توجه داشت که این مواد ممکن است عاج دمینرالیزه اما قابل رمینرالیزاسیون را نیز رنگی کنند. قضاوت بالینی و حس لامسه با سوند همچنان اهمیت دارد.
     • در پوسیدگی‌های عمیق: در مواردی که پوسیدگی به پالپ بسیار نزدیک است، رویکرد برداشت پوسیدگی مرحله‌ای (Stepwise Excavation) یا برداشت ناکامل پوسیدگی (Partial Caries Removal) و استفاده از لاینرهای درمانی (مانند کلسیم هیدروکساید یا MTA) ممکن است برای جلوگیری از اکسپوژر پالپ در نظر گرفته شود [4]. این تصمیم نیازمند قضاوت بالینی دقیق و در نظر گرفتن شرایط بیمار است.

6. مرحله ششم: پرداخت دیواره‌ها و مارجین‌های مینایی (Finishing of Enamel Walls and Margins)

   • دندان دائمی: ایجاد مارجین‌های صاف و حذف مینای بدون ساپورت (Unsupported Enamel) برای جلوگیری از شکستگی مارجینال ترمیم. در برخی موارد، ایجاد bevel در مارجین‌های مینایی برای افزایش سطح باند و بهبود سیل مارجینال با کامپوزیت توصیه می‌شود.
   • دندان شیری:
     
     • حذف مینای بدون ساپورت: این اصل همچنان حیاتی است. تمام مینای ضعیف و بدون حمایت عاجی باید حذف شود.
     • عدم نیاز به Bevel گسترده: به دلیل جهت منشورهای مینایی در ناحیه سرویکال به سمت اکلوزال، معمولاً نیازی به ایجاد bevel در دیواره جینجیوال باکس پروگزیمال نیست. Bevel دادن در این ناحیه می‌تواند منجر به ایجاد لبه‌های نازک و شکننده مینایی شود. در سطوح اکلوزال نیز bevel معمولاً توصیه نمی‌شود، مگر در موارد خاص و با احتیاط. هدف، ایجاد یک زاویه نزدیک به 90 درجه بین ماده ترمیمی و سطح خارجی دندان است (Butt Joint).

7. مرحله هفتم: تمیز کردن حفره (Toilet of the Cavity / Cleansing the Preparation)

   • دندان دائمی و شیری: قبل از قرار دادن ماده ترمیمی، حفره باید به طور کامل با اسپری آب و هوا شسته و خشک شود تا تمام دبری‌ها و بقایای تراش حذف شوند. برای ترمیم‌های باند شونده، کنترل رطوبت و ایزولاسیون مناسب (استفاده از رابردم) اهمیت حیاتی دارد.

همچنین بخوانید >>> دهان‌بازکن و زبان‌گیر PropGard Ultradent

ملاحظات ویژه در تهیه حفره دندان‌های شیری قدامی

پوسیدگی در دندان‌های شیری قدامی، به‌ویژه پوسیدگی‌های ناشی از شیر خوردن شبانه (Early Childhood Caries – ECC)، چالش‌های خاص خود را دارد. حفره‌های کلاس III، IV و V در این دندان‌ها نیازمند رویکردی بسیار محافظه‌کارانه و با در نظر گرفتن زیبایی هستند.

• حفره کلاس III (پروگزیمال): اغلب از دسترسی لینگوال یا لبیال (بسته به وسعت پوسیدگی و ملاحظات زیبایی) استفاده می‌شود. حفظ حداکثری ساختار لبیال برای زیبایی اهمیت دارد. گاهی اوقات یک طرح ” замочная سوراخ ” (keyhole) یا ” شیار ” (slot) محافظه‌کارانه کافی است.
• حفره کلاس IV (پروگزیمال با درگیری لبه اینسایزال): نیازمند گیر مکانیکی بیشتری است. ایجاد داوتیل (Dovetail) در سطح لینگوال یا پالاتال می‌تواند به گیر کمک کند. استفاده از روکش‌های سلولوئیدی یا استریپ کراون‌ها برای بازسازی کامل تاج در موارد وسیع‌تر رایج است.
• حفره کلاس V (سرویکال): معمولاً به شکل کلیوی یا هلالی است و باید با حداقل عمق و با حفظ کانتور طبیعی دندان تهیه شود.

چالش‌ها و راهکارهای عملی

• همکاری کودک: مهم‌ترین چالش در دندانپزشکی کودکان، جلب همکاری بیمار است. استفاده از تکنیک‌های مدیریت رفتاری، توضیح مراحل به زبان کودک، و انجام کار با سرعت و دقت بالا ضروری است.
• کنترل رطوبت: ایزولاسیون با رابردم ایده‌آل است، اما همیشه امکان‌پذیر نیست. استفاده ماهرانه از رول پنبه، ساکشن و دستیار ماهر می‌تواند کمک‌کننده باشد.
• ریسک اکسپوژر پالپ: به دلیل نزدیکی پالپ، همیشه باید با احتیاط عمل کرد. داشتن وسایل لازم برای درمان پالپ زنده (مانند پالپوتومی) در دسترس باشد.
• انتخاب ماده ترمیمی: انتخاب ماده ترمیمی (آمالگام، کامپوزیت، گلاس آینومر، کامپومر، روکش SSC) بر اساس وسعت پوسیدگی، سن کودک، ریسک پوسیدگی، همکاری بیمار و ملاحظات زیبایی انجام می‌شود و می‌تواند بر طراحی حفره تأثیر بگذارد.

فراتر از تراش: آینده ترمیم‌های دندان شیری

دنیای دندانپزشکی ترمیمی کودکان به سمت روش‌های حداقل تهاجمی (Minimally Invasive Dentistry – MID) حرکت می‌کند. تکنیک‌هایی مانند برداشت پوسیدگی شیمیایی-مکانیکی، درمان با ازن، و استفاده از مواد بیواکتیو که رمینرالیزاسیون را تقویت می‌کنند، در حال گسترش هستند.

با این حال، درک اصول صحیح تهیه حفره همچنان یک مهارت بنیادین برای هر دندانپزشکی است که با کودکان کار می‌کند، زیرا بسیاری از موارد همچنان نیازمند ترمیم‌های سنتی‌تر هستند.

همکاران گرامی، تسلط بر ظرایف تهیه حفره در دندان‌های شیری، نه تنها به افزایش طول عمر ترمیم‌ها کمک می‌کند، بلکه تجربه دندانپزشکی بهتری را برای کودکان رقم زده و سلامت دهان و دندان آن‌ها را در آینده تضمین می‌نماید. این دانش، سرمایه‌ای گران‌بها در دستان شماست.

مهارت‌های خود را برای لبخندهای درخشان‌تر، ارتقا دهید!

درک عمیق تفاوت‌های دندان‌های شیری و دائمی و تسلط بر تکنیک‌های خاص ترمیم آن‌ها، برای ارائه بهترین مراقبت به بیماران کوچک ما حیاتی است.

اگر علاقه‌مند به تعمیق دانش و مهارت‌های عملی خود در زمینه تشخیص دقیق پوسیدگی‌ها، انتخاب بهترین طرح درمان و اجرای بی‌نقص ترمیم‌ها در دندان‌های شیری هستید، دوره‌های تخصصی زیر می‌توانند راهگشای شما باشند:

تشخیص و طرح درمان پوسیدگی های عمیق دندان های شیری

در این دوره جامع، با چالش‌های پوسیدگی‌های عمیق در دندان‌های شیری، نحوه تشخیص دقیق میزان پیشرفت پوسیدگی، تصمیم‌گیری برای درمان پالپ زنده یا سایر درمان‌ها، و اصول تهیه حفره در این موارد پیچیده به طور کامل آشنا خواهید شد.

از سیر تا پیاز روکش های استیل (SSC)

 روکش‌های استیل ضدزنگ (SSC) یکی از بادوام‌ترین و موفق‌ترین ترمیم‌ها برای دندان‌های شیری با تخریب وسیع هستند.

این دوره شما را با تمام نکات و تکنیک‌های لازم برای انتخاب، آماده‌سازی دندان و سمان کردن صحیح SSC ها آشنا می‌کند، که مستقیماً با اصول تهیه حفره برای این نوع ترمیم‌ها مرتبط است.

سرمایه‌گذاری بر روی دانش تخصصی، بهترین هدیه‌ای است که می‌توانید به بیماران خود و آینده حرفه‌ای‌تان تقدیم کنید.

لیست منابع

1. Cameron, A. C., & Widmer, R. P. (Eds.). (2013). Handbook of pediatric dentistry (4th ed.). Mosby Elsevier. (فصل‌های مربوط به آناتومی دندان شیری و اصول ترمیم)
2. Pinkham, J. R., Casamassimo, P. S., Fields, H. W., McTigue, D. J., & Nowak, A. (Eds.). (2005). Pediatric dentistry: Infancy through adolescence (4th ed.). Elsevier Saunders. (فصل‌های مربوط به اصول تهیه حفره و ترمیم دندان‌های شیری)
3. Welbury, R., Duggal, M. S., & Hosey, M. T. (2018). Paediatric dentistry (5th ed.). Oxford University Press. (بخش مربوط به دندانپزشکی ترمیمی کودکان)
4. American Academy of Pediatric Dentistry. (2022). Pulp therapy for primary and immature permanent teeth. The Reference Manual of Pediatric Dentistry, Chicago, Ill.: American Academy of Pediatric Dentistry; 424-32.
5. Mount, G. J., & Hume, W. R. (2005). Preservation and restoration of tooth structure (2nd ed.). Mosby. (اشاره به اصول کلی ترمیم و تطابق با ساختارهای مختلف دندانی)

تهیه حفره دندان شیری ، اصول تراش دندان شیری ، تفاوت تراش دندان شیری و دائمی ، دندانپزشکی کودکان ، ترمیم دندان شیری ، آناتومی دندان شیری ، پالپ دندان شیری