چرا هنوز باید درباره پروفیلاکسی دقیق باشیم؟
درمانهای تهاجمی دندانپزشکی میتوانند باکتریمی گذرا ایجاد کنند. در کودک سالم، سیستم ایمنی معمولاً این وضعیت را کنترل میکند؛ اما در بیماران پرخطر همین باکتریمی ممکن است به عوارض جدی مثل اندوکاردیت عفونی منجر شود. راهنماهای AAPD و AHA طی سالهای اخیر دامنه تجویز پروفیلاکسی را محدودتر کردهاند تا از مصرف بیرویه آنتیبیوتیک و مقاومت میکروبی پیشگیری شود. پیام کلیدی امروز: مصرف منطقی، فردمحور و مبتنی بر شواهد. باکتریمی واقعی از کجا میاد؟ نگاهی تازه به پروفیلاکسی در کودکان باکتریمی واقعی از کجا میاد؟ نگاهی تازه به پروفیلاکسی در کودکانباکتریمی و اندوکاردیت عفونی: نکات پایه
- منابع باکتریمی: دستکاری بافت لثه، ناحیه پریآپیکال، سوراخ کردن مخاط؛ و حتی فعالیتهای روزمره مثل مسواکزدن، نخدندان و جویدن.
- پاتوژنهای اصلی: استرپتوکوکهای گروه وریدانس (VGS)، استافیلوکوک اورئوس و انتروکوکها.
- نکته مهم: برآوردها نشان میدهد فعالیتهای روزمره نسبت به درمانهای دندانپزشکی سهم بیشتری در بروز باکتریمی مرتبط با IE دارند. بنابراین بهداشت دهان و حذف التهاب لثه، ستون اصلی پیشگیری است.
محدودیت شواهد و اصل «مصرف منطقی»
شواهد کارآزمایی تصادفی-شاهددار در کودکان محدود است؛
بخشی از توصیهها بر اجماع کارشناسی تکیه دارد. دادهها نشان دادهاند درصد بالایی از نسخههای پیشدرمانی غیرضروری بودهاند.
پس هر نسخه باید توجیه مستند داشته باشد:
- خطر پایه بیمار بالا باشد،
- اقدام درمانی واقعاً دستکاری بافتی ایجاد کند،
- رژیم درست، زمان درست.
چه کسانی واقعاً نیاز به پروفیلاکسی دارند؟
این گروهها (بهخصوص در صورت انجام درمان شامل دستکاری لثه/پریآپیکال/سوراخ مخاط) در اولویت پروفیلاکسی هستند:
- دریچه قلبی مصنوعی یا ترمیمشده با وسایل پروتزی (آنولوپلاستی، حلقهها، کلیپسها)
- دستگاههای کمکی بطنی (LVAD) یا قلب مصنوعی کاشتنی
- سابقه اندوکاردیت عفونی
- بیماریهای مادرزادی قلب (CHD):
- سیانوتیک اصلاحنشده با شانت/مجاری تسکینی
- CHD کاملاً ترمیمشده با مواد/وسایل پروتزی (در ۶ ماه اول پس از جراحی/کاتتر)
- CHD ترمیمشده با نقص باقیمانده کنار/روی پروتز
- دریچه یا مجرای شریانی ریوی مصنوعی (Melody/Contegra)
- گیرندگان پیوند قلب که دچار بیماری دریچهای شدهاند
نیاز ندارند (بهطور روتین): وسایل الکترونیکی کاشتنی (CIED)، وسایل بستن نقص سپتوم بعد از بستهشدن کامل، گرافت/پچهای محیطی، استنتها، شانتهای VA سیستم عصبی، فیلتر وناکاوا، پلجتها.
کدام درمانهای دندانپزشکی مشمولاند؟
AP توصیه میشود: هر اقدامی که دستکاری بافت لثه، ناحیه پریآپیکال یا سوراخ کردن مخاط دهان داشته باشد (استخراج، درمانهای پریودنتال تهاجمی، جراحیهای بافت نرم/سخت).
AP توصیه نمیشود: تزریق از بافت سالم، رادیوگرافی، گذاشتن/تنظیم وسایل ارتودنسی، افتادن فیزیولوژیک دندان شیری، خونریزی ناشی از تروما به لب/مخاط.
رژیمهای آنتیبیوتیکی پیشنهادی (یک دوز پیش از درمان)
زمان: ۳۰–۶۰ دقیقه قبل از درمان (در صورت ضرورت، تا ۲ ساعت بعد هم قابلقبول است).
نکته حیاتی: کلیندامایسین دیگر توصیه نمیشود (ریسک C. difficile و عوارض شدید).
* سفالوسپورینها را در سابقه آنافیلاکسی/آنژیوادم/کهیر به پنیسیلین/آمپیسیلین استفاده نکنید.
نکات تکمیلی نسخهنویسی:
- اگر کودک در حال مصرف آنتیبیوتیک خوراکی است، برای پروفیلاکسی از کلاس دارویی متفاوت استفاده کنید.
- در شک نسبت به آلرژی، ارجاع برای تست پوستی/مشاوره آلرژی کمککننده است.
- اگر بیمار تزریقی برای عفونت دیگر میگیرد، همان دارو (در صورت پوشش پاتوژنهای هدف) میتواند ادامه یابد.
- درمانهای انتخابی را ترجیحاً ۱۰ روز پس از پایان یک دوره کوتاه آنتیبیوتیکی انجام دهید.
چرا کلیندامایسین حذف شد؟ جایگزینهای امنتر
کلیندامایسین با C. difficile و عوارض گوارشی شدید مرتبط است؛ راهنماها دوکسیسایکلین، ماکرولیدها یا سفالوسپورینها (با شرط عدم آنافیلاکسی) را بر اساس تحمل بیمار ترجیح میدهند.
اسطوره شایع: دوکسیسایکلین در کودکان زیر ۸ سال با مصرف کوتاهمدت زیر ۲۱ روز باعث تیرهشدن دندانها نمیشود؛ بنابراین در شرایط خاص، گزینهای ایمن و کاراست.
وسایل پزشکی کاشتنی و شانتها: چه کنیم؟
- CIED/وسایل غیردریچهای: شواهد قانعکنندهای مبنی بر ارتباط عفونت آنها با درمانهای دندانپزشکی وجود ندارد؛ غالباً عامل، استافیلوکوکهای غیر دهانی و مسیر جراحی است. AP روتین توصیه نمیشود.
- شانتهای هیدروسفالی: امروزه برای VA/VP نیز AP روتین توصیه نمیشود. در موارد خاص، مشاوره با پزشک کودک انجام شود.
نقص ایمنی: چه کسانی را جدی بگیریم؟
پروفیلاکسی در تمام بیماران غیرقلبی توصیه نمیشود؛ اما این گروهها را High-Risk فرض کنید و مشاوره پزشکی را جدی بگیرید:
مفصل مصنوعی: تجویز روتین؟ خیر
به دلیل ضعف شواهد سود در برابر خطر مقاومت/عوارض، پروفیلاکسی برای بیماران با تعویض مفصل یا سابقه عفونت مفصل مصنوعی بهطور روتین توصیه نمیشود. در موارد مبهم، هماهنگی با پزشک.
اهمیت بهداشت دهان: جایی که بیشترین «برد» را میگیرید
کودکانی که التهاب لثه و خونریزی هنگام مسواک دارند، دچار باکتریمیهای مکرر میشوند. سرمایهگذاری روی:
- جرمگیری/کنترل پلاک متناسب با ریسک،
- آموزش والدین درباره تکنیک مسواک/نخدندان،
- فالوآپ منظم (۶ ماهه یا کوتاهتر بر اساس ریسک)،
هم مصرف آنتیبیوتیک را کاهش میدهد، هم ریسک IE را.
باکتریمی واقعی از کجا میاد؟ نگاهی تازه به پروفیلاکسی در کودکان
الگوریتم تصمیمگیری سریع (متنی، کلینیکی)
بررسی بیمار:
- آیا در گروه خطر بسیار بالا قلبی/ایمنی است؟
- آیا نقص ایمنی/درمان سرکوبگر/دیابت کنترلنشده… دارد؟
بررسی درمان:
- آیا اقدام دستکاری لثه/پریآپیکال/سوراخ مخاط دارد؟
اگر هر دو «بله»:
- AP لازم است. رژیم را طبق جدول انتخاب کنید؛ کلیندامایسین ممنوع.
اگر بیمار در حال آنتیبیوتیک است:
- از کلاس متفاوت استفاده کنید؛ زمانبندی ۳۰–۶۰ دقیقه قبل.
سابقه آلرژی پیچیده:
- مشاوره آلرژی (در صورت امکان تست پوستی).
دوره انتخابی پس از آنتیبیوتیک اخیر:
- ۱۰ روز فاصله بدهید (برای کاهش فشار انتخابی مقاومت).
بهداشت دهان/کنترل التهاب:
- پیش/پس از درمان اولویت بالا.
تصمیم مشترک:
- والدین را در تصمیم درگیر کنید؛ سود/خطر را شفاف توضیح دهید.
سناریوهای رایج و تصمیم پیشنهادی
- کودک با CHD ترمیمشده + نقص باقیمانده پروتز که استخراج نیاز دارد → AP بدهید (آموکسیسیلین؛ آلرژی: آزیترومایسین/کلاریترومایسین/دوکسیسایکلین یا سفالکسین با رعایت نکات).
- کودک با VP shunt که اسکیلینگ زیرلثهای میخواهد → AP روتین لازم نیست؛ اگر نقص ایمنی/بیماری همزمان دارد، مشاوره پزشک.
- بیمار با تاریخچه آنافیلاکسی به پنیسیلین و درمان پریودنتال → سفالوسپورین ممنوع؛ از ماکرولید/دوکسیسایکلین طبق جدول استفاده کنید.
- کودک تحت شیمیدرمانی با نوتروپنی و نیاز به پالپوتومی با دستکاری پریآپیکال → AP پس از هماهنگی با پزشک؛ ارزیابی شمارش نوتروفیل.
- کودک با ارتودنسی ثابت و تنظیم ساده آرچوایر → AP لازم نیست.
اشتباهات شایع که باید از آنها پرهیز کنید
- نسخهنویسی روتین برای هر بیحسی/رادیوگرافی/ارتودنسی
- تکیه بر کلیندامایسین بهعنوان «گزینه ایمن»
- بیتوجهی به آنتیبیوتیک همزمان (عدم تغییر کلاس)
- نادیدهگرفتن بهداشت دهان و کنترل التهاب
- عدم مستندسازی تصمیم (برای مدافعۀ علمی/حقوقی)
چکلیست قبل از تجویز (Printable)
- آیا بیمار در High-Risk قلبی/ایمنی است؟
- آیا اقدام دستکاری بافتی دارد؟
- حساسیت دارویی/آنافیلاکسی به پنیسیلین/ceph؟
- بیمار هماکنون آنتیبیوتیک میگیرد؟ (اگر بله، کلاس متفاوت)
- دوز/زمانبندی درست انتخاب شد؟ (۳۰–۶۰ دقیقه قبل)
- آموزش والدین + تصمیم مشترک ثبت شد؟
- بهداشت دهان/پریودنتال برنامهریزی شد؟
- مستندسازی کامل در پرونده انجام شد؟
جمعبندی
- پروفیلاکسی را به بیماران واقعاً High-Risk محدود کنید.
- آموکسیسیلین را انتخاب اول بگذارید؛ کلیندامایسین ممنوع.
- در آلرژی/عدم تحمل، از ماکرولید/دوکسیسایکلین و در شرایط مناسب از سفالوسپورینها (بدون سابقه آنافیلاکسی) استفاده کنید.
- بهداشت دهان، کنترل التهاب و آموزش والدین را جدی بگیرید.
- تصمیم مشترک و مستندسازی، سپر علمی-حقوقی شماست.
